贝母瓜蒌散加减治疗肺燥津伤性喉痹*

上海市奉贤区中医医院(上海，201499)

马胜民 李艳青1 指 导 张剑华2 张重华1

张重华，教授，主任医师，博士研究生导师，卫生部及国家中医药局批准的全国500名老中医之一， 全国第一批名老医药专家学术经验继承人，师从全国名中医张赞臣教授。张剑华，主任医师，已故全国名中医张赞臣教授之女，张重华全国名中医工作室重要成员，与张重华教授学术思想一脉相承。

笔者于2017年入选第六批全国老中医药专家学术经验继承人，2018年3月正式拜师张重华、张剑华教授。跟师侍诊中发现，慢性咽炎、慢性鼻咽炎、喉源性咳嗽一类疾病最为常见，这类疾病患者有个共同的主诉：咽干不适，干咳少痰或无痰，咳痰不爽。遇到这类疾病患者，老师病案中多有“舌苔为薄白而干，脉细”，辨证肺燥津伤，不管旧病还是新发，老师会毫无犹豫用贝母瓜蒌散为主加减治疗，临床效果颇佳。

典型病案

1.喉痹案

朱某，男，83岁。咽喉干涩不适3年，常有刺痛，痰黏难咯，时有晨起干呕恶心，发声不扬，张口刷牙时明显，闻到刺激性气味容易呛咳，脘腹胀闷，纳可，眠差，二便正常。有糖尿病史20年，高血压史25年，5年前行心脏支架介入手术。咽部检查：咽后壁滤泡增生，咽黏膜慢性充血，干燥少津，咽反射增强，张口即呕恶，脉细软，苔白腻偏干。证属肺燥伤津，脾胃失养，气滞痰阻。治以润肺生津，健脾和胃，理气化痰：浙贝母10g，瓜蒌皮10g，天花粉10g，茯苓15 g，陈皮6 g，桔梗6g，炒党参12g，炒山药15g，炒白芍10g，炒扁豆10g，煅瓦楞子15g，玉米须10g，炒麦冬6g，南北沙参各10g，百合10g，葛根15g，夜交藤15g，酸枣仁15g，甘草3g。7剂。二诊：咽干咽痛症状消失，干呕恶心大减，其他症状也有不同程度减轻，滤泡未减，但色转淡黄。处方：上方加黄芩 6g，7剂。三诊：干呕恶心已解，咽觉干涩，滤泡如前。改用益气健脾，润燥化痰法：生黄芪15g，茯苓15g，半夏、厚朴花、浙贝母、白扁豆、南北沙参、白芍、甜杏仁、炙百部、炙枇杷叶各9g，桔梗6g，生甘草3g。每周复诊一次，基本守三诊方，前后共六诊，症状全平，滤泡消退。

按：本例患者基础疾病较多，病情复杂，病机从肺燥伤津，脾胃失养，气滞痰阻认识。治以润肺生津，健脾和胃，理气化痰。方中贝母、瓜蒌、天花粉、茯苓、陈皮、桔梗即为贝母瓜蒌散，润肺清热理气化痰; 炒党参、炒山药、炒白芍健脾益气；炒扁豆、煅瓦楞子健脾和胃; 炒麦冬、南北沙参、百合、葛根养阴生津;桔梗、甘草利咽止痛；夜交藤、酸枣仁养心安神；玉米须降血压降血糖。三诊方中，生黄芪、茯苓、白芍、白扁豆益气健脾；夏枯草除痰散结;甜杏仁、浙贝母、百部、枇杷叶化痰;南北沙参养阴润肺利咽喉;桔梗、生甘草利咽；半夏、厚朴花宽胸理气散结。

2.喉咳案

张某某，女，43岁，因咽喉部干痒咳嗽2个月于2018年12月27日首诊。患者素有慢性咽炎，常感咽部干痒不适。2月前因感冒引起咳嗽，经治感冒愈但遗留咽痒咳嗽不止。屡服消炎药(头孢类、沙星类，具体不详)和复方甘草合剂、川贝枇杷膏及加味止嗽散汤剂等不效，迁延至今。现症：咽喉干痒，痒则引咳，每发则连续呛咳十余声，直至涕泪交流，讲话或闻到刺激性气味后咽痒咳嗽加重。无痰或仅能咳出少量黏痰，咳痰不爽，咽干，无咽痛，胸闷。咳嗽白天较重，每早晚加重，夜里不咳或偶尔咳嗽。纳可，眠可，二便正常，苔薄白腻偏干，脉细缓。胸片、肺部CT和多次化验血常规，均未见异常。检查：咽部不红，淋巴滤泡增生不明显，双侧扁桃体I度，舌较淡少津。诊断喉原性咳嗽，证属风燥伤津，咽喉失润，治以润肺化痰，祛风止痒，方药组成：浙贝母10g，瓜蒌皮10g，天花粉10g，茯苓15g，化橘红6g，桔梗6g，防风10克，甘草6克，僵蚕10克，薄荷6克，蝉蜕9克，白芍10克，南五味子6克，南沙参9克，北沙参9克，甜杏仁6克，炙百部10克，炙枇杷叶10克。7剂，水煎2次，合并滤液成400mL，浓缩为100mL,分早晚2次温服。

二诊：咽干咽痒咳嗽显减，咳痰较利，痰后咽部清爽。诊见脉细，舌淡红，苔薄白乏津。前方加减治之：浙贝母10g，瓜蒌皮10g，天花粉10g，茯苓15g，陈皮6g，桔梗6g，防风10克，甘草6克，僵蚕10克，薄荷6克，蝉蜕9克，白芍10克，南五味子6克，南沙参9克，北沙参9克，甜杏仁6克，炙百部10克，炙枇杷叶10克，生地10克，麦冬10克，百合10克，首乌藤15克，继续服7剂痊愈。

按：喉源性咳嗽也称喉痹咳嗽，或称过敏性咽炎，和西医咳嗽变异性哮喘类似。以咽喉部干痒、阵发性呛咳、无痰或少痰为特征，临床多见。因治疗效果欠佳，常迁延难愈。这类咳嗽病位在喉，病因为肺燥，病机为肺热津伤，燥生风，风生痒，痒则引咳。证属肺燥伤津，咽喉失润。因病邪主要是燥和风，故治疗应以润燥祛风为重点，但根据五行相生原理，脾为肺之母脏，肾为肺之子脏，根据子病及母和母病及子的传变规律，干咳日久必然引起体内水液代谢失常，脾运化失常导致干嗽咳痰不爽，肾摄纳失司导致咳嗽小便失禁。方中贝母瓜蒌散润肺化痰，炙百部、炙枇杷叶止咳化痰，南北沙参滋阴润肺，蝉蜕清热祛风止痒，防风祛风止痒，况防风乃风药中之润剂，祛风而不伤阴；桔梗合甘草乃甘桔汤，功擅清利咽喉且能引药上行；僵蚕善搜风止痒，薄荷祛风散结；加白芍合甘草酸甘化阴、缓急止咳；五味子乃敛气生津之药，酸咸入肝而补肾，辛苦入心而补肺；茯苓、化橘红健脾理气化痰。诸药相合可使喉燥得润，风邪得祛，则其咳自止。二诊去化橘红加陈皮，化痰且防止辛燥伤阴，夜交藤配生地养血补阴宁心安神，加麦冬、百合加强滋阴养肺之力，以恢复肺为娇脏，喜润恶燥的生理习性，收邪去正复之目的。

辨证要点、处方加减和类证鉴别

老师强调，“呛咳气急，咯痰不爽，咽喉干痛不适，苔白而干”为临证辨证要点，咽喉病只要具备以上要点，即可运用贝母瓜蒌散加减治疗。贝母瓜蒌散基本方为浙贝母10g，全瓜蒌10g(如无全瓜蒌用瓜蒌皮和瓜蒌子各10g代替)，天花粉10g，茯苓15g，橘红10g(或陈皮10g)，桔梗6g，甘草3g。方中浙贝母苦甘微寒，润肺清热，化痰止咳;瓜蒌甘寒微苦《医学心悟》，清肺润燥，开结涤痰，与贝母相须为用，是为润肺清热化痰的常用组合，共为君药。臣以天花粉，既清降肺热，又生津润燥，可助君药之力。痰因湿聚，湿自脾来，痰又易阻滞气机，无论湿痰抑或燥痰，皆须配伍橘红理气化痰、茯苓健脾渗湿，此乃祛痰剂配伍通则，但橘红温燥、茯苓渗利，故用量颇轻，少佐于贝母、瓜蒌、花粉等寒性药中，则可去性存用，并能加强脾运，输津以润肺燥。桔梗宣肺化痰，且引诸药入肺经，甘草祛痰利咽为佐使药，且有补虚作用，甘草桔梗汤宣肺祛痰，解毒利咽。全方清润宣化并用，肺脾同调，而以润肺化痰为主，且润肺而不留痰，化痰又不伤津，如此则肺得清润而燥痰自化，宣降有权而咳逆自平。冉先德《历代名医良方注释》对本方作如下解释: “燥痰之证，多由肺阴不足、虚火灼津而成。方以贝母清热润肺，止咳化痰为君;瓜蒌、花粉清热涤痰而润燥为臣;茯苓、橘红健脾理气以祛痰为佐;桔梗载诸药入肺，宣肺利气为使。共奏清热润燥，理气化痰之功，使肺阴得润而燥痰可除，清肃有权则咳逆可止。”老师临床上会根据实际情况辨证加减。如兼感风邪，咽痒而咳，微恶风者，可加桑叶、甜杏仁、蝉蜕、防风等宣肺散邪;燥热较甚，咽喉干涩哽痛明显者，可加麦冬、玄参、南沙参等清燥润肺; 咳甚者可加入桑白皮、炙百部、炙枇杷叶；声音嘶哑、痰中带血者，可去橘红，加北沙参、百合、仙鹤草等养阴清肺，化痰止血。老师特别告诫，使用注意对于肺肾阴虚，虚火上炎之咳嗽，则非所宜。

老师强调，贝母瓜蒌散虽与清燥救肺汤、麦门冬汤同治燥咳，但主治病机不尽相同，因而立法、用药亦随之而异。本方证为燥热伤肺，灼津为痰所致，故方中以贝母、瓜蒌为主，旨在润燥化痰，主治燥痰咳嗽、痰稠难咯;清燥救肺汤证为新感温燥，耗气伤阴，故方中以桑叶宣肺，配伍石膏清热、麦冬润燥、人参益气，旨在清宣燥热，主治温燥伤肺、身热头痛、干咳少痰、口渴等;麦门冬汤证为肺胃阴虚，气火上逆，故方中以大量麦冬配伍半夏、人参，旨在滋阴润肺，降逆下气，主治虚热肺痿、咳唾涎沫等。

理论依据

检索文献，发现贝母瓜蒌散有五个版本。《笔花医镜·卷三》中组成：川贝2钱，瓜蒌仁1钱5分，山栀1钱，黄芩1钱，橘红1钱，甘草5分。热甚，加川连8分；痰多，加胆星5分。主治小儿内热，夜热潮热，昼轻夜重，或口渴，或腹胀，或盗汗，症因伏燥者。《证因方论集要·卷一》中组成：贝母、瓜蒌霜、茯苓、橘红、桔梗，主治肺火壅遏头眩。方解：贝母、瓜蒌辛苦以宣肺壅，茯苓、橘红甘辛以通肺气，桔梗上开肺郁，而痰饮自祛矣。《医统·卷八》中组成：贝母、瓜蒌、南星(炮)、荆芥、防风、羌活、黄柏、黄芩、黄连、白术、陈皮、半夏(汤泡7次)、薄荷、甘草(炙)、威灵仙、天花粉各等分，每服水2盏，加生姜3片，煎8分，至夜服。主治肥人中风，口眼歪斜，手足麻木，左右俱作痰治。《医学心悟·卷三》有两个版本，第一个组成：贝母2钱，瓜蒌仁1钱5分，胆南星5分，黄芩1钱，橘红1钱，黄连(炒)1钱，甘草5分，黑山栀5分，水煎服。主治类中风，肺火壅遏者，肺热液干。第二个组成：贝母1钱5分，瓜蒌1钱，花粉8分，茯苓8分，橘红8分，桔梗8分，水煎服，主治燥痰涩而难出。老师常用的是《医学心悟·卷三》中主治燥痰涩而难出，即由贝母、瓜蒌、天花粉、茯苓、橘红、桔梗组成的版本。

《医学心悟·卷三》指出:“燥痰涩而难出，多生于肺，肺燥则润之，贝母瓜蒌散。”本方功用润肺清热，理气化痰，主治燥痰咳嗽，咳嗽呛急，咯痰不爽，涩而难出，咽喉干燥哽痛，苔白而干。药物组成:贝母一钱五分(4.5g)，瓜蒌一钱(3g)，花粉、茯苓、橘红、桔梗各八分(各2.5g)。本方证多由燥热伤肺，灼津成痰所致。燥痰不化，清肃无权，以致肺气上逆，咳嗽呛急;“燥胜则干” (《素问·阴阳应象大论》)，燥伤津液，故咯痰不爽、涩而难出、咽喉干燥哽痛;苔白而干为燥痰之佐证。治宜润肺清热，理气化痰。

用药思路和临证体会

重视扶正，保护脾胃是老师的重要学术思想之一。老师喜用“君子之药”，如茯苓、山药、贝母、玉竹、沙参、白芍、白术、天花粉、桔梗、甘草、甜杏仁等。老师告诫我们，用药要注意药性，宜以平和轻灵取胜，“药贵对症，虽平淡之，亦有奇功”。药量轻，药味少是其用药特点。他认为耳鼻咽喉位于头面部，病位浅近，采用轻清灵动之药，使正气疏通宣布，邪气潜消，则滞塞自通，不必用重降之药，不然，“已过病所，病不能去，而无病之地，反先遭克伐”。

中医主张“治病必求于本”，《医学心悟》言：“本，为之本源也。”“善为医者，必责根本，而本有先天后天之辨。”后天之本即指脾胃，“谷入于胃，洒陈于六腑而气至，和调于五脏而血生，而人资气以为生也”，故安谷则昌，绝谷则亡，胃气一败，百药难施。由此可见保护脾胃，是扶正祛邪的重要方面，处方用药时，要时时注意，不可过于苦寒，以防败胃；选用健脾药不可过于温燥，以免损伤胃阴，多用茯苓、炒白术、淮山药等；养阴不可过于滋腻，以免助湿，影响脾胃运化，多用天花粉、制玉竹等；实热证需用苦寒药，当中病即止，以免苦寒败胃，正气受损。

总之，贝母瓜蒌散加减治疗津伤喉痹体现了中医病同治不同，证同治亦同。同病异治，异病同治是中医辨证论治的精髓。浩如烟海的中医理论最开始来源于临床实践并指导临床，而反过来经过反复临床可以归纳总结上升为理论，并可以不断衍生出新的理论。