论张锡纯健脾消积法治疗妇科病特色

上海中医药大学(上海，201203)

刘庭玮 袁久林△

张锡纯，字寿甫，河北省盐山县人，是清末民初中国医学史上有重大影响的医家，也是力倡和奠定中西医汇通的代表医家之一。张锡纯不仅擅长伤寒、温病、内外诸科，而且对妇科也有其独到的见解。其所著的《医学衷中参西录》,结合女性特有生理、病理特点,变通运用古方,创治疗妇科疾病的新方17首,包括经、带、胎、产等。笔者查阅分析相关文献，从理、法、方、药等方面总结张锡纯对妇科病辨治的理论阐述与临床经验，认为治疗妇科血瘀证和经闭调脏腑注重脾胃[1]、调气血善用消积是《医学衷中参西录》治疗妇科病的一大特色。

健脾消积法治疗妇科病

1.衷中参西，力主汇通

张锡纯认为，医学应以活人为宗旨，不宜有中西之界限存于胸中。力主中西医汇通：“夫愚之著书以衷中参西为名，原欲采西人之所长以补吾人之所短。”即以中医为本，以西医为用，取长补短，以推动中医学发展。中西医应该相互尊重、互相了解和学习，掌握对方的内容与规律，共同从事医学研究。如妇科附方西人铁锈鸡纳丸、中将汤、麦角合固冲汤。

2.博采众长，继承创新

张氏在《医学衷中参西录》自序中云：“夫事贵师古者，非以古人之规矩准绳限我也……贵举古人之规矩准绳而扩充变化之，引申触长之。”如张氏所创的安冲汤、固冲汤，即是在《素问》卷十一“四乌鲗骨一芦茹丸”的基础上，合参芪益气摄血，再佐龙骨、牡蛎等固涩而成。体现了张锡纯在治学上博采众长，汲取历代医学之精华。《医学衷中参西录·治女科方》(以下简称治女科方)中提到论治女子血崩有两种特效药，以臭科子、天茄子服之，皆采自民间。说明张氏虚怀若谷、博采众长的好学精神，善于学习他人的一技之长以丰富自己的学识。任何自然科学的发展史，都是后人站在前代科学巨匠的肩上向新的科学高峰不断攀登的历史。[2]

3.扶正固本，健补脾胃

肝脾两经为月经的生化之源,经血的生化是起于中焦,依靠脾胃纳入水谷精微而化生。《灵枢·决气》云:“中焦受气取汁,变化而赤，是谓血。”[3]张景岳在《景岳全书》中所言:“血者，水谷之精气也，源源而来，而实生化于脾。”脾主统血，唐容川《血证论·脏腑病机论》指出：“人身之生，总之以气统血”，“血之运行上下，全赖乎脾。”《景岳全书·妇人规》说:“经血生化之源耳。”如果脾胃受损，血海空虚，月经不行，故调经之要以补脾胃为本。妇科瘀血症、经闭症皆重在调气、补脾、养血,不可妄用峻烈攻泄之品。血虚者不可妄用破气活血之剂,免伤脾胃[4]。傅山在《傅青主女科》中辨证以肝、脾、肾三脏立论,治法以培补气血、调理脾胃为主,尤善以活血化瘀法治疗妇科疾病。[5]张锡纯深受其影响，对月经病诊治用药，特别重视培补后天脾胃。女子以血为主，凡经、孕、产、乳无不以血为用。脾生血，血之统摄也在脾，故脾充血旺，统血守职，则月事正常；脾不健运，无力生血，不能统血，则月事失常，或发为闭经，或发为崩漏。因此，调理脾胃为张锡纯治疗月经病的又一重要法则。脾胃为气血生化之源，故张氏强调养血调经。《治女科方》载：“自当调其脾胃,使之多进饮食,以为生血之本。” 《素问·上古天真论》说，女子“二七而天癸至,任脉通,太冲脉盛,月事以时下,故能有子”。任脉属肾,冲脉隶属阳明通于厥阴，为血之海，调节十二经气血，调节月经以及肝、肾、胃气之升降。女子闭经,多因先天肾气不足,后天脾胃虚弱,气血生化不足,冲任空虚，月事不行。《素问·至真要大论》谓“诸湿肿满，皆属于脾”。盖脾为娇脏，居于中焦以升降运化，若有瘀积，气机不畅，是以易致胀满。张锡纯自制固冲汤固冲摄血,益气健脾,止血不留瘀,扶正固本,作为体现益气健脾、固崩止血治法的代表方而收载于全国统编规划教材《方剂学》之中[6]。

4.活血通经，健脾调冲

血瘀者宜健脾调冲化其源,不可强行破气活血,血脉通畅而瘀自除。《医学衷中参西录·治阴虚劳热方》(以下简称治阴虚劳热方)载：“女子月信，若日久不见，其血海必有坚结之血。”凡治本病，但知用破血通血之药,往往病犹未去,而人已先受其伤。并对冲脉理论有了突破性的认识，《医学衷中参西录·论女子癥瘕治法》载：“女子癥瘕，多因产后恶露未净,凝结于冲任之中,而流走之新血,又日凝滞其上以附益之,遂渐积而为癥瘕矣。本证初起若在数月以里, 其身体犹强壮，所结之癥瘕未甚坚,可用《金匮要略》下瘀血汤。若其病逾年,癥瘕腹满,硬如铁石,月信闭塞,再以前方,必不任受。故自拟理冲汤, 惟治以拙拟理冲汤补破之药并用，其身形弱者服之，更可转弱为强。”化瘀而不伤气分,使癥瘕得以徐徐尽消。《治女科方》载：“妇女多忧思，阻遏阳气不能外达，或转因发动而内陷。”导致胃肝肾等脏腑经络郁闭、气机失畅、冲气上逆，因此总结出妇科疾病大多与冲气上逆有着紧密的联系[7]。张氏在《医学衷中参西录·答月影女士问疼经治法》指出：“冲与血室相通，在女子则上承诸经之血，下应一月之信。”《治女科方》载：“冲与血室为受胎之处……冲脉无病，未有不生育者。”他认为冲脉盛衰，对女子月经及胎孕具有重要影响。若冲脉瘀阻，则百病乃生，治疗妇女冲脉之病，提倡活血疗冲，谨守病机。[8]自制调理冲脉数方，辨证用药分明，至今妇科每用则效。如《治女科方》理冲汤、理冲丸：“治妇女经闭不行或产后恶露不尽，结为癥瘕，以致阴虚作热，阳虚作冷，食少劳嗽，虚证沓来。服此汤十余剂后，虚证自退；三十剂后，瘀血可尽消。亦治室女月闭血枯。并治男子劳瘵，一切脏腑癥瘕、积聚、气郁、脾弱、满闷、痞胀、不能饮食。室女月闭血枯，服药愈者甚少，非其病难治，实因治之不得其法也。”《素问·阴阳别论》谓：“二阳之病发心脾，有不得隐曲，在女子为不月。”《治女科方》曰：“夫二阳者，阳明胃腑也。胃腑有病，不能消化饮食，推其病之所发，在于心脾。又推其心脾病之所发，在于有不得隐曲(凡不能自如者，皆为不得隐曲)。盖心主神，脾主思；人有不得隐曲，其神思郁结，胃腑必减少酸汁(化食赖酸汁，欢喜则酸汁生者多，忧思则酸汁生者少)不能消化饮食，以生血液，所以在女子为不月也。夫女子不月，既由于胃腑有病，不能消化饮食。治之者，自当调其脾胃，是指多进饮食，以为生血之根本。”张锡纯自创资生通脉汤治室女月闭血枯，饮食减少，灼热咳嗽。故方中用白术以健胃之阳，使之瞤动有力，消化饮食。山药、龙眼肉，以滋胃之阴，俾其酸汁多生。鸡内金原含有酸汁，且能运化诸补药之力，使之补而不滞。[9]

用药经验

1.善用对药、配伍巧妙

张锡纯治疗疾病时宜选对症之药，其治疗妇科经带胎产等疾病，组方严谨，药味少，用量大，针对性强，立意明确，配伍巧妙，善用对药，并着重指出对药配伍原则：取其药性化合，借彼药之长，以济此药之短。如人参与黄芪，三棱与莪术，乳香与没药，鸡内金与山药，茜草与海螵蛸，取长补短，相得益彰。《内经》谓：“中焦受气取汁，变化而赤，是为血。”《医学衷中参西录·鸡内金解》：“血之来源，原在脾胃能多消饮食。鸡内金与白术并用，原能健脾胃以消饮食也。脾为后天资生之本，居中央以灌溉四旁。”用鸡内金为脏器疗法，若再与白术等分并用，为消化瘀积之要药，更为健补脾胃之妙品，脾胃健壮，益能运化药力以消积也。且为鸡内金含有稀盐酸，不但能消脾胃之积，无论脏腑何处有积，鸡内金皆能消之，是以男子痃癖、女子癥瘕，久久服之皆能治愈。又凡虚劳之证，其经络多瘀滞，加鸡内金于滋补药中，以化其经络之瘀滞而病始可愈。至以治室女月信一次未见者，尤为要药，盖以其能助归、芍以通经，又能助健补脾胃之药多进饮食以生血也。

2.灵活善用健脾消积、调理气血之药

张氏对运用鸡内金重在调理冲脉，重在调和脾胃,屡次提到本品除开胃健脾之外,有化瘀之力,又不伤气分。张氏认为鸡内金为治疗女子干血痨之要药，女子干血病是一种顽固性的闭经，鸡内金善于治疗女性闭经。鸡内金健脾以助生化之源，使其气血生成旺盛，上注于肺，肺朝百脉，输布周身五脏六腑，下注血海，使血海满盈不溢，自无经闭之虞。瘀滞不通者，亦可达活血化瘀之目的。《治阴虚劳热方》:“仲景于《金匮要略》列虚劳一门，特以血痹虚劳四字为提纲，盖知虚劳者必血痹，而血痹之甚者，又未有不虚劳者；并知治虚劳必先治血痹，治血痹亦即所以治虚劳也。”认为虚劳由于久病入络，多虚多瘀。常用鸡内金与滋补药同用如：山药、白术、玄参等，可通经络瘀滞、运化药力，凡治本病,若用破血峻猛的药,人恐先受其伤，鸡内金药性平和、毫无开破之弊。[10]在治疗妇女血枯经闭一类病证时，经过长期临床实践，白术与鸡内金等配伍常能起到事半功倍的疗效，因此自制资生汤、资生通脉汤，并言内金、于术、山药为不可挪移之品。后又推而广之，凡饮食减少、痨瘵羸弱已甚者，张氏皆从脾胃入手，使患者多进饮食，资生气血，身体自然渐渐复原。故将此方立为群方之首。此外治妇女经闭不行或产后恶露不尽、经闭血枯的理冲汤中也用鸡内金以健补脾胃，消化瘀积。[11]

张锡纯调理脏腑，注重脾胃，在临证时尤其善用山药、白术：张氏熟谙药性，且多阐发，用药出神入化，经验十分丰富，临证以喜用山药而著称，在妇科中也不例外。在其自创约一百七十首方剂中，有五十方运用了山药。《治阴虚劳热方》: “山药之性，能滋阴又能利湿，能滑润又能收涩，是以能补肺补肾兼补脾胃，在滋补药中诚为无上之品。”其用生山药以滋真阴、固元气、补肾敛冲、滋养全身。他认为养血调经“自当调其脾胃，使之多进饮食，以为生血之本。”如治血枯经闭之证的资生通脉汤，或治阴虚劳热、血枯不月的资生汤。以山药滋脾阴，以白术益胃阳。刚柔相济，润燥并施，更加内金健胃化食消积。

3.善用破血化瘀药

张锡纯认为女子月信,若日久不见,其血海必有坚结之血，属于瘀血重症，往往是日积月累而成。若用普通的活血化瘀药，不能治本，此时必须用破血祛瘀药。他最喜用是乳香、没药，三棱、莪术两组对药行气活血，金铃泻肝汤、活络效灵丹等18首方剂均使用了乳香、没药，而理冲汤、理冲丸等7首方剂均用了三棱、莪术。《本草纲目》载“乳香活血，没药散血，皆能止痛、消肿、生肌，故二药每每相兼而用”。 《医学衷中参西录·乳香、没药解》称“此二药虽为开通之品，不至耗伤气血，诚良药也”。三棱、莪术均有破血消积止痛之功，一般医家畏其药性峻猛不常用，而张氏临床精心体验，认为莪术破气中之血，三棱破血中之气，二药同用，有相辅相成之效。张锡纯若遇瘀血日久羸弱气虚，运用三棱、莪术时，补气之药一般数倍于理气之药，以保病去而气分不伤，或加鸡内金，去三棱、莪术。[12]水蛭也是张氏的常用的动物活血药，盖“水蛭以食血以身，其身与他物紧贴，即能吮他物之血，故其破瘀血之功独优也”。张氏立足临床，善用动物祛瘀药，扩大了前人的用药范围，对治疗妇女血瘀证提供了门径。[13]

综上，张氏治疗妇科血瘀证和经闭证等疾病时，调脏腑注重脾胃、健脾消积是《医学衷中参西录》治疗月经病的一大特色。该研究对现代中医理论、临床均具有重要的启迪与参考价值。我们应该对其认真钻研并继承发扬，以推动中医学术的发展。治疗妇科血瘀证、经闭证等要以扶正固本，健补脾胃，破血消积为首要原则。