叶天士论治瘀血证特色浅析*

陈 欣 李鑫辉 王静雯

湖南中医药大学 湖南 长沙 410208

瘀血既是病理产物又是致病因素，是指血液停滞或凝集于体内，包括血液运行不畅致使其滞留脉道，亦指血逸于脉外而瘀积。早在《内经》对其病因、诊断、治疗就有论述，后世医家对它的探讨颇多。其中，叶天士对于瘀血证有独特的见解与认识，《临证医案指南》关于瘀血证的记载甚多，推动了瘀血学说的发展和确立，今就叶天士辨证瘀血及治疗特色作简略分析。

1 内伤外感，因而致瘀

1.1 情志过极，气机郁滞:情志过极主要影响脏腑的气机升降出入，使气机的升降协调失常而血液瘀滞。《临证指南医案·吐血》言“据病原起于忧郁，郁勃久而化热，蒸迫络脉，血为上溢。凝结成块者，离络留而为瘀也”“都因谋虑致伤，将有络血上涌之事”[1]。此言情志不畅会导致肝疏泄不及，气一息不通，则血一息不行，气滞血凝，久郁化热，热扰血脉，血脉不利，离于脉外而成瘀或血液黏滞不行而成瘀。气与血相辅相成，生理病理互为因果，气之病伤及血，七情过激，脏腑功能和气血失和，致使瘀血证的出现。

1.2 久病体虚，气血俱虚:久病主要影响机体的气血阴阳，气血运行无力则血瘀。叶氏认为“久嗽，因劳乏致伤，络血易瘀”，劳力过度，易损伤人体精气。气有推动、固摄、温煦等功能，若气虚无力帅血而行，血行迟缓则致瘀，或固摄无权而外溢，血瘀脉外，或血不得温煦，血寒而凝滞致瘀［2］。在“胃脘痛”篇中提到“数年痛必入络，治在血中之气”，络脉能联系表里，渗灌气血，久病入络易伤及血分，血分受损，血液不能正常运行成为瘀血，皆是形成瘀血证的主要病因。

1.3 外邪侵袭，寒热致瘀:外邪侵袭，寒凝血瘀或热结血瘀，《临证指南医案·痹》云“经年累月，外邪留着，气血皆伤，其化为败瘀凝痰，混处经络”。寒为阴邪，寒性凝滞，血液寒凝温流，血受寒则拘急成块，阳气具有温煦推动功能，感受寒邪后，阳气受损，血液运行失常；血液的正常运行还依赖脉道的通利，寒邪收引，致使脉道蜷缩拘急，“脉不通则血凝泣”，促进或加重瘀血。《临证指南医案·吐血》言:“冬温内侵，阳气不伏，络热血得外溢。”津液入脉，使脉道丰盈，并滋润濡养血脉，感受热邪，煎熬津液，津液亏虚则血液黏滞，运行不畅而成瘀，或血热互结，损伤脉络，血溢脉外，血瘀成患。外感热病发展到血分阶段，极易导致血瘀。外邪致病，无论寒热，均能让血液运行失司，不能正常循行。

1.4 冲任损伤，经产留瘀:妇人经产损伤冲任，留瘀于经络。叶氏指出“崩漏不止……冲任损伤，不能制约经血，是以经脉错乱，大血暴下，如山之崩”［3］，妇人主要以经、产、带下病为主，经产后，妇人气血亏虚，冲任损伤。任脉主胞胎，在女子有妊育胎儿的作用，《素问·骨空论》言“任之为病，女子带下癥聚”，带下、月经不调、流产不孕等均与任脉相关。“冲脉为病，逆气里急”，月经不调、经闭、崩漏、气逆上冲等都与冲脉相关。妇人之病，与冲任二脉息息相关，任脉调摄阴经气血，冲脉统领五脏六腑之气血，妇人产后冲任损伤，不能摄血，血液妄行，不循脉中，蓄积脉外，造成瘀血。

2 瘀血为患，分而治之

2.1 理气活血，宣通郁滞:理气活血法是指气机不畅，导致血液运行受阻，瘀血留滞，治疗时行气药与活血药并重，达到理气活血目的的治疗方法。《临证指南医案·胁痛》指出“久郁气血不行，升降皆钝……用药务在宣通五郁六郁大旨”，气机不畅达，血液运行反常，故而疏通郁气，则血液郁滞消除。理气活血法多用于气滞瘀血证，譬如痛经、胸痹、月经不调等，以行气加活血为主，治疗气滞所致瘀血证。

2.2 益气活血，生血摄血：益气活血法是指由久病体虚引起瘀血，治疗时益气和活血同行，加强散瘀作用的治疗法则，《临证指南医案·胁痛》云:“脉虚涩，情怀失畅，肝脾气血多郁……议以局方逍遥散，兼服补中益气。”［4］气为血之帅，具有行血、生血、摄血的功用，益气有利于瘀血的祛除，气机充足则瘀血自去，气不足犹如河水水量匮乏，无力推动水液前行，瘀阻河道，故活血并益气，二者兼而化之，瘀血自下。

2.3 温阳散瘀，补阳行血:温阳祛瘀法是指感受寒邪，或素体阳虚，致使血液凝滞，《临证指南医案·心痛》言:“阳微气阻，右脘痛痹，据云努力痛起。当两调气血。”治疗时在药物中配伍辛咸之味与柔润之品，辛行血，润养血，运用辛散之药时，加以滋润药物，防止辛散过度，损伤阴液，使祛瘀不伤正，共同促进血液的正常运行。阳气具有温煦作用，阳气充沛，则气血运行正常，温通瘀化则瘀血可除，瘀证得愈。

2.4 清热祛瘀，凉血活血:清热祛瘀法是指感受热邪或素体阴虚，导致血液黏滞，运行缓慢成瘀，在治疗瘀血证时，使用凉血活血之剂的治疗方法。《临证指南医案·产后》言:“产后邪深入阴，气血胶结，遂有瘕疝之形，身体伛偻，乃奇脉纲维不用。充形通络可效。”热入营血，煎灼阴液，血液黏滞，此时活血的同时配伍凉血药物，使血液中的“热”自去，血中无妄动之热邪，自可循脉道而行，热去血安。

2.5 通络化瘀，搜逐血络:叶氏提出“久病入络”学说，提倡用通络法治疗久病血瘀入络诸证。如宣通清络法、辛润通络法、辛温通络法、降气通络法，在祛瘀药物中加用入络之品［5］。《临证医案指南·头痛》说:“头痛一症……如阳虚浊邪阻塞，气血瘀痹而为头痛者，用虫蚁搜逐血络，宣通阳气为主。”叶氏喜用鳖甲、牡蛎、地龙等虫甲之类药物，他认为“考仲景于劳伤血痹诸法，其通络方法，每取虫蚁迅速飞走诸灵，俾飞者升，走者降，血无凝着，气可宣通，与攻积除坚徒入脏腑者有间”，虫类药与活血化瘀药相配伍，用以治疗积聚、痹痛等病程较长，络瘀较重的病症［6］。通络法是叶氏治疗瘀血证的特色，给后世医家开拓了治疗新思路，为临床辨证论治提供了不同的治疗方案。

3 立方遣药，依理论治

3.1 博采众长，古方今用:叶氏喜用经方，但师古而不泥古，在方剂的运用上有自身见解。对久病入络之痛证，辄以味辛体润且具活血化瘀之品相合［7］。如《临证指南医案·诸痛》:“痛而重按少缓，是以络虚一则，气逆紊乱，但辛香破气忌进，宗仲景肝着之病，用《金匮》旋覆花汤法。”治疗上以旋覆花汤加当归尾、桃仁、柏子仁等味辛体润之品。可见，其在运用经方的同时，根据自身的临床经验，对方药进行加减，治疗不同的病症，立方遣药，灵活变通。

3.2 宿疾缓攻，喜用丸剂:叶氏治疗瘀血证时，认为“新病应急散，宿疾宜缓攻”，病程较久之病，非汤剂可痊愈，效仿仲景立法，反对峻猛之药急攻，以缓和除之。《临证指南医案》中共用到109剂丸药，例如《临证指南医案·痹》言“初病湿热在经，久则瘀热入络，脓疡日多未已，渐至筋骨热痛。《金匮》云:经热则痹，络热则痿。数年宿病，勿事速攻”，处方午服汤剂，夜服蒺藜丸，汤丸并进，重在瘀去不伤正，在攻积宿疾时，兼顾正气，循序渐进中痼疾得愈。

3.3 因时制宜，天人合一:四季时令各有不同，时邪致病时，叶氏会根据季节主气的不同，分时治病。《临证指南医案·吐血》言:“呛血数发，是阳气过动，诊脉已非实热。夏至一阴来复，预宜静养，迎其生气，秋分后再议。”夏季主长，阳气旺盛，体内阳气随之充沛，鼓动血脉，导致血液妄行，这时应当结合四季主气，在秋分后治疗此病，秋季主收，阳气逐渐入里，此时治病有事半功倍之益。提示我们在诊治的过程中，需把疾病的变化和自然运行规律综合，制定更贴切的治疗方案。

4 结语

叶天士在瘀血证上的学术观点有独特的个人特色，在病因病机上点明瘀血证不外乎内伤外感；在治则治法上，不同情况予以不同治则；在立方处药上，善用经方和丸药，临床上提出“久病入络”学说，运用通络法治疗各种络脉郁滞证，如辛润通络之旋覆花汤，辛温通络之金铃子散，清络宣通之韭白两头尖方，降气通络之蜣螂䗪虫方，对于各种病程冗长的杂病治疗有重大贡献。“初为气结在经，久则血伤入络”，既揭示了疾病的发展规律，又点明了治疗方案，临床运用中需得牢记。