马培之辨治痿证的学术思想及临床经验

周韩,邓奕辉,马钟丹妮,周德生

(1.湖南中医药大学，湖南 长沙 410007；2.湖南中医药大学第一附属医院神经内科，湖南 长沙 410007；3.陈大舜全国名老中医药专家传承工作室，湖南 长沙 410007)

马培之(1820—1903)名文植，字培之，晚号退叟，清代江苏武进孟河镇人。其自13岁开始随祖父马省三习医16年，后又旁学于费伯雄、王九峰等，精研《灵枢》、《素问》，博采众家之长，闻名于江南，1880年应诏为慈禧治病，疗效显著，赐御匾额“务存精要”，进而名扬天下。马氏为孟河医派代表人物之一，被誉为“江南第一圣手”。“以外科见长，而以内科成名”，马氏严谨的治学思想及丰富的临床经验，至今仍对中医界影响深远。比较著名的传人有巢渭芳、丁甘仁、邓星伯、马伯藩、贺继衡等。本文从朱雄华、蔡忠新、李夏亭等编纂的《孟河四家医集》[1]中收集的《马培之医案》，包括《医略存真》《马培之医案》《务存精要》《外科集腋》《马评外科症治全生集》《伤寒观舌心法》《药性歌诀》《青囊秘传》和《纪恩录》9种，收集马氏治疗痿证医案20例，共收集处方27首。本文根据马氏治疗痿证的医案处方，运用EXCEL分析频数，SPSS Modeler18进行关联分析，研究分析马培之治疗痿证医案中药物间的关联性，探讨其辨治痿症的学术思想及临床经验，现汇报如下。

1 痿证的病因病机

痿证是指以肢体无力，肢体或者局部肌肉萎缩，不能随意运动为临床特点的一种病症。中医认为痿证的发生，多由六淫之邪外侵，及饮食、房室、劳倦、情志内伤等所致。痿证病因多端，病机复杂，但亦不外乎外感及内伤。湿热之邪内侵日久，营卫不和；饮食失调，脾胃湿滞；情志失调，思虑太过，耗伤肝肾精血；劳倦太过，肌肉肢节失于濡养；房室不节，肾精耗损，精髓内竭。五脏元真虚损，气血津液耗散，气血不能周行于身，肢体筋脉肌肉失于濡养，发为痿病。

马氏根据该病的发病原因和临床特点对其病机深入总结。马氏认为，痿证病位在肢体筋脉、肌肉，脏腑虚损为本病的基本病因，津液亏虚，肢体筋脉失于濡养是该病的主要发病机理。久居湿地，冒雨感寒，外邪内侵，湿为阴邪，其性重着而使肌肉失养则弛纵不收，发为痿证；如《医略存真》中云：“近世痿者，有腰如束带，身半以下麻木，少腹作胀，便难溺涩，两足浮肿者，本由土气壅遏，湿热沉滞，下焦经隧不通，上焦气化不行所致甚至。”饮食不节，贪杯饮冷，嗜食肥甘厚腻，损伤脾胃，脏腑内伤，内生湿热，运化受阻，以致脾虚不运，筋脉肌肉失于荣养；或久病致虚或脾胃素虚，中焦受纳、运化失常，气血津液生化乏源，肢体筋脉无以濡养，发为痿证；《马培之医案》云：“阴虚热蕴阳明，肺受炎蒸，阴精不能下输，带脉据急，腰如束带，二便不利，腿足麻而无力，痿躄已成。”言明阳明湿热日久灼肺，肺热叶焦，肺本属金，热则愈燥，阴液烧灼，阴精不能下输，血不能荣养百骸，亦发为痿病；七情内伤，愤郁不解，肝气郁结，日久化热，热则灼烧津液，筋脉失养；或先天禀赋不足，或房室过度，或劳役太过，以致肝肾精血耗损，导致肢体筋脉失于养濡；或跌仆损伤，致瘀血内阻，经脉阻滞不通，筋脉失养，皆能成痿。《素问· 生气通天论》云：“因于湿，首如裹，湿热不攘，大筋緛短，小筋驰长，緛短为拘，驰长为痿。”指出了湿邪致痿的观点。《素问·痿论》云：“有所远行劳倦，……发为骨痿”、“人房太甚，宗筋弛纵，发为筋痿”等，指出了房室、劳倦等内伤致痿的观点。《素问·痿论》另有云：“阳明虚，则宗筋纵，带脉不引，故足痿不用也。”阐明了阳明脾胃虚弱，气血生化乏源，筋脉肢体失养，从而导致足痿不用的观点。马培之尤其重视脾、肾、肝三脏在痿证发病中的作用，他指出：“肝藏血主筋，肾藏精主骨，脾统血而主肌肉；三阴不足，精血内夺，气血不能荣运……势成痿恙”；认为本病以脏气虚损为本，湿热、痰瘀等实邪为标，总属本虚标实之证。因此，辨治痿证尤当重视调理脏腑，扶正补虚，兼以祛邪和络，以调和气血阴阳。

2 痿证的辨治经验

2.1 以脏腑辨证为纲，调理五脏六腑

《素问·痿论》根据五脏特点将痿证分为“筋痿”“脉痿”“肉痿”“痿辟”“骨痿”五大类，自此开创了痿证脏腑辨证的先河。马氏认为，若肝肾阴虚，湿邪袭于筋脉，则腰背股腿作痛，不能转侧，下部乏力，肝藏血主筋，肾藏精主骨，位处下焦，精血内亏，则为痿恙；当培补肝肾，舒缓筋脉；可予当归、旱莲草、桑寄生、续断、狗脊之类补益肝肾为主，兼以络石藤、丝瓜络等舒脉通络。若肺热叶焦，发为痿痹，乃阴虚热蕴阳明，肺受热蒸，清肃不降，阴精不能下输，带脉据急；如内经言五痿皆生于热而起于肺，此以肺为五脏华盖，主一身之气，五行属金而性畏火，火邪销铄则肺阴耗散，气不能行于周身，五脏皆因而病，皮肉、血脉、筋骨不能荣而成痿病；故治当养阴而兼清肃肺胃；可予沙参、石斛、玉竹、麦冬、女贞子、当归等滋阴的基础上，佐以黄柏、枇杷叶之类清肃肺胃之热。若脾胃虚损，盖脾统血而主肌肉，脾虚不能为胃行其津液，四肢百骸筋脉不得水谷精气荣养，气日久衰，脉道不得通利，筋骨肌肉无气以生，故痿废不用；治宜培补阳明，强筋健骨；可用当归、黄芪、熟地黄、红枣、白术、党参、淫羊藿、熟附片、巴戟天等培补阳明，以和气血，兼温养下焦，以强筋骨。若脾肾虚弱，则骨乏无力，骨髓空虚，足不能履地，乃肾藏精主骨，脾统血而主肌肉，脾胃居属中焦，转运上下，脉主阳明，脾胃在火热之外，脾病则下流乘肾，肾脏失养，无以濡养骨髓，骨髓空虚，髓减骨枯，故成痿躄；而脾属先天之本，肾属后天之本，两者相互滋生，治当中补脾阳，下温肾阳；可选熟附片、巴戟天、淫羊藿、狗脊之类温补脾肾。若湿热内犯，两足浮肿，下体重着，腿膝转动不灵，步履乏力，盖胃居中脘，养承肺而下属脾，湿热蕴结于中，热必上熏于肺，湿必下入于脾，火炎上而水就下也，脾土本湿，湿则愈湿，而气不能运行四末，上枯下湿，痿躄乃成；治当养营调脾利湿；宜用黄芪、当归、白术、洋参、山药、麦冬等养营调脾以治其本，兼以茯苓、薏苡仁、萆薢、五加皮、桑枝、秦艽等利湿通络治其标。

2.2 以补虚为本，兼以祛邪和络

《马培之医案》中言：“肝藏血主筋，肾藏精主骨，脾统血而主肌肉。三阴不足，精血内夺，气血不能荣运，以致两足麻痹乏力，足踝内外筋脉牵挚……势成痿恙。当温养下焦，兼培阳明，以和气血”。马氏认为痿证的形成多责之于肝脾肾三阴不足，精血内夺所致，其以虚证最为多见，尤以肝脾肾虚为主，而虚则补之，故补虚为治疗痿证的基本法则。本文采用关联规则对马培之治疗痿证的处方用药规律进行深入探析。研究结果显示，马培之治疗痿证使用频次较高的药物为补虚药,如当归、续断、黑料豆、北沙参、女贞子、麦冬、白术等，祛风湿药如五加皮、桑寄生、桑枝、秦艽等，活血化瘀药如牛膝、丹参等，利水渗湿药如茯苓、萆薢、车前子、薏苡仁等，清热药如生地黄、黄柏、玄参等为主。其中补虚药使用频数达135次，占总用药频次的39.2%；祛风湿药使用频数为43次，占总用药频次的12.5%；活血化瘀药使用频数为34次，占总用药频次的9.8%；利水渗湿药使用频数为33次，占总用药频次的9.5%；利水渗湿药使用频数为26次，占总用药频次的7.5%。由此可见，其治疗痿证主要是从虚、湿、瘀、热这4个方面进行辨证用药，而脏气虚损为痿证发病基本病因，故补虚为其治疗痿证的基本治法，兼以清热、祛湿、活血、通络。

2.3 辨阳明有余不足，非独取阳明

治痿独取阳明为临床治疗痿证的一重要治疗原则，早在《素问·痿论》中就提出：“论言治痿者，独取阳明何也?”《灵枢·根结》亦云：“故痿疾者，取之阳明”。根据五脏生理功能可知，肺之津液润泽来源于脾胃之传输，肝肾之精的生化亦依赖于脾胃之运化，如果脾胃功能减退，津液气血生化不利，肺之津液则来源不足，肝肾之精亦无以生化，肢体筋脉失于荣养，则肢体肌肉痿软而难以恢复；故通过调养脾胃，使饮食得进，气血津液得生，则脏腑功能得复，肌肉筋脉得养，痿证得愈。《素问· 痿论》中亦有阐述：“阳明者，五脏六腑之海，主润宗筋，宗筋主束骨而利机关也”。宗筋者，乃为十二正经与十二别经之外的另一个循行系统，是十二经脉及相应络脉气血所灌注濡养的筋脉肌肉组织，具有维持联系十二经脉及全身骨肉、筋脉，保持人体运动功能正常的作用。若脾胃虚弱，则气血生化乏源，气衰血少，阳明经脉空虚，而十二经脉合于宗筋，故其主润泽宗筋、主肉的功能就会减弱或消失，因而肢体痿废不用；故调理脾胃，使气血得生，宗筋得养，则筋骨得健。以上皆表明了阳明脾胃在痿证的治疗中至关重要的地位。但临床上患者常常脾虚或兼夹热邪或兼夹湿邪，我们治疗时不应一概而论，单以补其脾胃，而应补益脾胃的同时佐以清热、化湿之类。如马培之在《医略存真》中言：“治痿取阳明者，谓宜辨其有余不足而取之，非泥于补也。果其气虚挟热，原可用补，若为湿热、痰湿、阴虚，不且犯虚虚实实之戒乎？”表明我们在以阳明为主、重视阳明的基础上，仍然需要进行辨证论治，临床治疗中当灵活应用，师古而不泥古。

3 治疗痿证的用药特点

根据研究结果显示，马培之治疗痿证处方中最常用药物为当归、牛膝、茯苓、丹参、生地黄、续断、黑料豆、北沙参、五加皮、桑寄生等。这些药物多具有养血活血，补益肝肾，祛风除湿等作用。当归为处方中使用频率最高的药物，其味甘辛，气温，可升可降，阳中之阴，无毒，具有补血活血、调经止痛、润肠通便等作用，为补虚之圣药。牛膝出现的频率仅次于当归，其味甘酸，气平，无毒；可补肝肾、强筋骨、活血通经、利尿通淋、引血(火)下行；其善走十二之经络，强筋骨，补中绝续，养阴壮阳，除腰膝酸疼，最能通尿管涩痛，引诸药下走。茯苓味甘、淡，气平，无毒；能利水渗湿、健脾、宁心，常用于水肿尿少，痰饮眩悸，脾虚食少，便溏泄泻，心神不安，惊悸失眠。丹参气微寒，味苦，无毒；能活血祛瘀、通经止痛、凉血消痈、清心除烦。

处方中常用的药物组合主要包括：(1)当归、牛膝。当归补血活血，调经止痛，润肠通便；现代药理学研究显示当归主要有抗血小板聚集、抗炎、增强机体免疫力、对脑缺血损伤的保护、抗肿瘤、调经、平喘等作用[2]；牛膝补肝肾，强筋骨，活血通经，利尿通淋，引血(火)下行；两药联合使用以达养血活血，补益肝肾，强利筋骨之功。(2)当归、丹参。丹参能活血祛瘀、通经止痛、凉血消痈、清心除烦；现代药理研究显示其在治疗神经系统疾病及心血管疾病、消化系统疾病、抗菌消炎方面具有显著疗效[3]；两药均能活血，两者合用有补益气血，活血祛瘀之功，适用于因跌仆损伤，四肢痿软无力，运动困难的血瘀患者及气虚血瘀，阻滞筋络，筋脉失养者。(3)当归、续断。续断补益肝肾、强筋健骨、止血安胎、疗伤续折，具有增强免疫功能、抗衰老、抗骨质疏松等药理作用[4]；当归补血活血，两药合用可增强补益肝肾精血、强筋健骨之效。(4)当归、生地黄。生地黄清热凉血，养阴生津，其甘寒质润而养阴，苦寒降泄而清热，现代药理研究表明其具有清热滋阴，补血、凉血止血及免疫调节作用[5]；与当归合用可滋阴清热，养血活血，适用于阴虚内热，津液耗散，肢体筋脉无以荣养的痿躄患者。(5)当归、黑料豆。黑料豆性味甘平，入心、肝、肾经，有解表清热、滋阴止汗的作用，现代药理研究显示黑豆具有抗氧化，清除体内自由基的作用[6]。《本草纲目》曰：“黑豆入肾功多，故能治水、消胀、下气、制风热而活血解毒。”当归养血活血，为补血要药，两药合用可养营调脾，利水化湿。

4 医案举例

案1：“某，经曰：诸痿起于肺，治痿取阳明，阳明束筋骨而利机关者也。阴虚热蕴阳明，肺受炎蒸，阴精不能下输，带脉据急，腰如束带，二便不利，腿足麻而无力，痿躄已成。拟养阴而兼清肃肺胃。北沙参、黄柏、石斛、全瓜蒌、丝瓜络、大麦冬、云苓、萆薢、车前子、枇杷叶。二诊：进调金水之剂，足膝筋脉渐强，已可步履。中土犹弱，脾之健运失常，少腹作胀，清阳不展，拟从肺脾肾三经调治。大生地、茯苓、当归、洋参、於术、玉竹、寄生、女贞子、黑料豆、怀牛膝、白芍、沙苑、续断、红枣。三诊：痿躄渐可步履，尚觉乏力。脉犹带微数，络热未清，营阴未充，谷食不香，少腹时而作胀，气犹未和。仍宜养胃生阴，以强筋力。洋参、淮山药、旱莲草、牛膝、当归、石斛、女贞子、黑料豆、炙生地、陈皮、茯苓、桑寄生、红枣。”

按：此乃“阳明阴虚热蕴，肺叶受蒸，阴液耗伤，经脉不荣”所致痿证，兼见腰如束带，二便不利，腿足麻而无力。马氏病症结合，初诊予北沙参、石斛、麦冬等滋阴，佐黄柏、枇杷叶清肃肺胃之热以治其本，兼以全瓜蒌、丝瓜络、云苓、萆薢、车前子化湿通络以治其标，标本兼顾，肢体筋脉逐渐强健，渐可步行。二诊时患者湿热之证已除，但中焦脾土仍然虚弱，脾之健运功能失常,本质上为脏腑虚弱，马氏以调理肺脾肾为主，予生地黄、当归、洋参、白术、玉竹、寄生、女贞子、黑料豆、怀牛膝、白芍、沙苑、续断、红枣一派补益之品调和营卫气血，强健筋骨。三诊患者痿躄已较前明显好转，故续予调补脏腑，养阴和胃以强筋力。马氏治疗痿证在脏腑辨证的基础上，予以调理五脏六腑，效果颇为显著。

案2：“某，阳明湿热内蕴，溢于脉络，营卫不和，四肢痿麻，腰肋如束，便坚，小便不利，痿躄大症。当养阴化湿，宣通经络。北沙参、麦冬、当归、牛膝、续断、茯苓、大麻仁、生地(红花炒)、加皮、乌药、丹参、桑枝。复诊：痿躄渐可步履，近因扑跌受伤，足踝肿而作痛。当活血去伤。当归尾、赤芍、牛膝、秦艽、川断、三七、炙乳没、独活、加皮、木通、土鳖虫、自然铜、桑枝、陈酒。”

按：此乃“土气壅遏，湿热沉滞，下焦经隧不通，上焦气化不行，脉络不和”所致痿证。症见：四肢痿麻，腰肋如束，便坚，小便不利。马氏治以养阴化湿，宣通经络。予北沙参、麦冬、当归、生地黄滋阴养血配合牛膝、续断补益肝肾以治其本，佐茯苓、五加皮、桑枝、丹参、乌药利湿通络，大麻仁润肠通便以治其标。复诊时痿躄渐可步履。马氏通过调养气血阴阳，使气血津液得生，脏腑功能得复，兼以祛湿、通络，使经脉得通，肌肉筋脉得养，痿证得愈。

5 结语

中医“痿证”相当于现代医学中的重症肌无力、急性脑血管病、进行性肌营养不良、格林-巴利综合征、周围神经病变、运动神经元病、脊髓灰质炎等，因痿证病程较长、缠绵难愈，大多属于疑难病症。马氏认为气不能周行于身，五脏皆因而病，皮肉、血脉、筋骨不能荣而成痿。马氏在痿证的临床辨证治疗上，一般从脏腑入手，以肝、脾、肾三脏为主，指出痿证多为虚，虚多责于肝肾阴虚、脾胃虚弱以及脾肾两虚；在临床对痿证的遣方用药上，主要以补肝肾、补脾胃、补脾肾为主，兼以清热、祛湿、活血、通络，综合运用多种配伍方法。马氏对于痿证的辨证论治，以先贤之理论为指导，与具体情形相结合，病症相参，疗效显著。