郭兆刚教授治疗化脓性中耳炎的临床经验

晏丽霄 秦琼 郭兆刚 李莉珠 孙铭涓

郭兆刚是云南中医药大学二级教授，云南省名中医，第六批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，曾荣膺“全国中西医结合优秀中青年科技工作者”和“云南省优秀青年中医”等称号。长期从事中医耳鼻喉科学临床，科研和教学工作。熟谙医理，擅长中医药治疗各类鼻炎、咽喉炎，耳鸣耳聋及眩晕等疾病。

化脓性中耳炎属中医学的“脓耳”、“耳漏”、“耳湿”范畴，指的是耳内流脓，伴鼓膜穿孔的一种耳科疾病[1]。《丹溪心法·卷四》曰：“热气乘虚入耳，聚热不散，脓汁出，故谓之脓耳”，历代医家多宗此辨证论治。郭教授[2]认为：化脓性中耳炎是发生于中耳腔的疮疡，可借鉴中医外科疮疡的辨证论治思路，本病由伏于中耳腔的病邪灼腐化脓而成，“始于邪热，成于闭塞，酿脓液，久致瘀虚”。故此，提出“断源，通窍，引流”的化脓性中耳炎论治思路，临床治疗效果显著。现结合医案，对郭教授基于疮疡理论的化脓性中耳炎诊疗方法和学术经验阐述如下。

1 疮论简介

《外科启玄》释疮疡为：“夫疮疡者，乃疮之总名也。疮者伤也，肌肉腐坏痛苦伤烂而成，故名曰疮也”，疮疡由内外邪毒壅滞引起，病情的发展或转归取决于正邪的交争，以局部红、肿、热、痛、脓为主要表现。

疮疡病情发展过程分为初期、中期和后期。初期：邪毒侵袭，气血瘀滞；治疗时，以消法为主，如：清热，散邪，化瘀和消肿等。中期：邪毒郁而蕴热，热盛则肉腐，肉腐则化脓；治疗时，以托法为主，如：扶正托毒，透脓托毒和排脓托毒等。后期：气血的盛衰决定预后转归(若气血亏少者，则迁延日久不愈；若气血充足，则易于愈合)；治疗时，以补法为主，如益气托毒和化瘀生肌等法。

2 基于疮论的化脓性中耳炎辩治

郭教授在治疗该病时，一方面考虑到中耳具有与外界相通的特殊结构，另一方面考虑到其脓性特点，研究指出化脓性中耳炎的临床诊治过程可借鉴疮疡治疗的理论：两者均为感受六淫邪毒的一种化脓性疾病，故化脓性中耳炎可视为发病于中耳部位的“疮疡”。中耳虽不属体表，但由解剖学可知中耳通过咽鼓管与外界相通，易感受外邪，其病因病机与外科疮疡类似：首先，耳鼻咽喉相互连通，相互影响，一部位受累，其他部位也会罹患相同的疾病；其次，耳居上而易受风热之邪，中邪多从热化，其中以阳证实证居多，清热通窍、利咽均可促进脓液排除。故此，郭教授认为化脓性中耳炎“始于邪热，成于闭塞，酿脓液，久致瘀虚”，治疗时应遵循“断源，通窍，引流”的原则，以“消、托、补”法为总则，即病初起，脓未成，以消法使热毒消散，以清热解毒为主；中期酿脓难溃，脓毒难排，用托法以托毒外出、排脓引流为主；后期气血虚弱，以补法鼓舞正气，使疮疡尽早愈合[3]。结合该病不同病程的病因病机，给出各病程的诊疗特点如下：

2.1 初期

病邪居于表面，尚未成脓，耳闷耳胀，甚至耳痛，鼓膜充血，红肿，膨出。全身症状有发热，恶寒，头痛，倦怠神昏，舌红，苔薄黄，脉浮数。该病程多责之于热、风之邪；热虽盛而毒未深，已肿胀而脓未成；宜用消法，通过清热、祛风、解毒和消肿的方法截断成脓源流；选黄芩、白芷、银花、藿香、连翘、栀子、茵陈、苏叶、赤芍等清热解毒；方以银翘散为主，为通利鼻窍可加藿香10g，白芷10g和川芎15g。银翘散现代药理研究表明：具有解热、抗菌、抗病毒、解毒、抗炎、抗过敏、镇痛等作用，其抗病毒成分为总黄酮类成分，可灭活细菌毒素或对抗毒素所致的病理损害，以改善炎症[4]。

2.2 中期

病邪深入里，此时脓已成，局部及全身症状并现。具体表现为：(1) 耳深部刺痛、跳痛或灼痛(幼儿可见抓耳哭闹)；(2) 鼓膜穿孔流液可见或鼓膜红肿外凸；(3) 全身可见发热、头痛、周身酸痛不适，或见便秘尿赤、舌红、苔黄，脉数。该病程多责之于火热毒邪。火热燔灼于耳，正邪交争，邪盛则热灼肉腐，久酿脓液；宜用透托法，通过清热、解毒、消肿和排脓的方法以托毒外出；选择生黄芪、皂角刺、紫花地丁、蒲公英、银花、败酱草、连翘、白芷、川芎、薏苡仁、天花粉等益气排脓。方以仙方活命饮为主(白芷15g、浙贝母15g、 防风10g、赤芍药15g、当归尾15g、皂角刺12g、天花粉10g、乳香6g、没药6g、金银花10g、陈皮10g、甘草10g)，为通窍排脓可加广藿香10g、紫苏叶10g和苍耳子10g。仙方活命饮现代药理研究为其在治疗疮疡、身热微恶寒提供了实验证据[5]：一方面，其能抑制大鼠棉球肉芽肿形成及琼脂性足肿胀，产生有效的抗炎作用；另一方面，其可降低因蛋白胨导致的家兔体温升高，具有显著的降温作用。需要指出的是，偏于气血不足者可用透脓散[6](黄芪20g、皂角刺15g、川芎15g、当归15g、金银花10g、白芷15g、牛蒡子10g、甘草5g)，其通过调节机体免疫、促进物质代谢及血液循环、抗炎抗菌来达到托毒排脓的作用。

2.3 后期

(1) 正盛邪退，病情趋愈，余邪未清。具体症状为：鼓膜穿孔有少量脓液溢出，热退痛减，脓未排尽，全身症状不明显，舌红，苔黄，脉数。该病程因正气虽盛但元气已伤，火热邪毒虽退但有复燃可能；宜用补托法；选择生黄芪、银花、紫花地丁、皂角刺、薏苡仁、当归、川芎、连翘、白芷和天花粉等以扶正祛邪，益气排脓。方以托里消毒散为主(黄芪20g、党参15g、白芷15g、川芎15g、白芍15g、当归15g、白术15g、茯苓15g、金银花10g、皂角刺10g、桔梗15g、甘草5g)；为通窍排脓可加广藿香10g、紫苏叶10g、苍耳子10g等。郝福明等[7]通过局部注射金黄色葡萄球菌建立大鼠模型，发现托里消毒散灌肠大鼠模型能够提高脓肿的愈合率，提高溶菌酶的水平，降低白介素-2 的水平，故通过托里消毒散将脓排出促进溃口愈合。

(2) 正虚邪恋，病情迁延。具体症状为：耳内流脓，量不多，脓液稀薄，鼓膜部潮湿或鼓膜穿孔久不愈合，听力明显减退，气血虚弱，面色苍白，疲倦无力。该病程宜用补益气血、化瘀生肌之补法，选择生黄芪、当归、白术、太子参、川芎、山药、白芷、天花粉、甘草等药。方以八珍汤加味为主(党参15g、茯苓15g、白术15g、川芎15g、当归15g、熟地黄20g、天花粉15g、赤芍15g、白芷15g、金银花10g、紫花地丁10g、甘草5g)，再加柴胡10g、白芷15g、薏仁15g等以化湿生肌；若见面色恍白，形寒肢冷，脓色灰暗等阳气亏虚表现，可用阳和汤加味(熟地黄30g、肉桂10g、麻黄6g、鹿角胶15g、白芥子6g、炮姜10g、甘草5g)。

3 医案分析

患者：王某，男，31岁，2018年8月26日初诊，患者因耳闷不适，耳内流脓，听力下降，时有头昏乏力就诊，诉5月前感耳痛，鼓膜穿孔、耳内流脓，听力下降，至外院CT检查诊断为“化脓性中耳炎”，经抗生素治疗后现感耳闷不适，时有耳内流脓，脓液清稀，听力下降，头昏乏力，耳鸣，呈“嗡嗡”声，时有喷嚏，纳差眠可，大便溏，小便可。查体：鼻甲不大，粘膜淡，右侧鼻腔有黏涕，咽色红，鼓膜穿孔、潮湿，可见少量清稀液体流出，鼓室腔中有少量黏脓潴留。中医诊断：慢脓耳(脾虚湿困)。治则：健脾益气，利湿排脓。以托里消毒散加减，处方：黄芪20g、荆芥10g、藿香10g、白芷15g、茵陈10g、川芎15g、当归15g、赤芍15g、皂角刺15g、蒲公英8g、败酱草8g、炒黄芩15g、浙贝母15g、薏苡仁20g、甘草5g，6剂，1剂/2日，三次/日，水煎服。2018年9月9日复诊，患者感耳闷不适明显减轻，耳内已无脓液流出，头昏已无，耳鸣减轻，偶有乏力，时有喷嚏。二次查体：鼻甲不大，粘膜淡，鼻腔见少许黏涕，咽色红，鼓膜穿孔，耳脓已干，治疗有效，在此基础上加刺蒺藜15g，3剂，1剂/2日，三次/日，水煎服。嘱患者加强身体锻炼，加强营养，1月后电话随访，患者诉诸症好转。

按：结合医案患者症状、体征、辅助检查及查体，患者患慢脓耳诊断明确。湿邪属阴，湿性粘滞，耳为清空之窍，喜燥恶湿，湿邪留滞，故耳内反复流脓潮湿，脾虚气血生化乏源，水湿无以运化，故黏脓潴留，气血不足无以鼓邪外出，故病程日久，缠绵不愈，湿邪阻滞耳窍，故听力下降；脾虚湿浊中阻则便溏。故在治疗上予健脾渗湿，生肌排脓。予托里消毒散加减，方中黄芪为君，以益气托毒；藿香辛温，归脾胃、肺经，化湿止呕；茵陈苦，辛、微寒，归脾胃、肝胆经，清热利湿；皂角刺、蒲公英、败酱草、黄芩清热解毒排脓；川芎、当归、赤芍活血生肌；浙贝母清热散结，薏苡仁健脾利湿排脓；荆芥祛风透疹消疮；甘草调和诸药。诸药合用，共奏健脾益气，利湿排脓之功，患者二诊有少许黏涕，取刺蒺藜祛风止痒之功。

4 小结

化脓性中耳炎的临床诊疗过程中，郭兆刚教授以“断绝脓源，通窍引流”为总的治疗原则，提出基于疮疡理论辨证治疗化脓性中耳炎的学术思想，将对因治疗与对症治疗相结合，做到了选药从法、从症，以药治因、治症。该中医临床经验运用中医外科疮疡理论对不同病症、不同病程阶段的患者采用适合的诊疗方案，对该病提供了一有效的诊治思路。