《内外伤辨惑论》风药应用新探

上海中医药大学(上海，201203)

王春颖 叶 进

李东垣，名杲，是金元四大家之一。他师从张元素，在继承和发扬老师理论的基础上，结合临床实践，形成了较为完整的风药理论体系，并创制了很多以风药为主的方剂，广泛应用于外感病和内伤病。有学者统计，在其324首自制方中，升麻、柴胡两药出现160余次[1]，佐证其方药组成中以善用风药为特色。本文选择《内外伤辨惑论》中具体方药，旁征《脾胃论》，对其风药应用作一新探。

风药概念

风药之名首见于东垣著作，但并非东垣首创，乃遵其师张元素的思想。张元素在《医学启源》中论述到“羌活，气微温，味甘苦，治肢节疼痛，手足太阳经风药也”[2]，这是“风药”一词的最早出处[3]。张元素认为“药有气味厚薄，升降浮沉，补泻主治之法，各个不同”。他将药物性能根据五运六气学说分析归纳为“风升生、热浮长、湿化成、燥降收、寒沉藏”五类[4]。《汤液本草》指出：“风升生，味之薄者，阴中之阳，味薄则通，酸苦咸平是也。”[5]“风升生”一类收载有防风、羌活、独活、柴胡、升麻等20味，以上药味，味薄气轻，发散上升，主要包括现代药物分类法中的发散解表药，但又不完全局限于这类药，比如川芎、独活等就是例证。

风药作为中医学一个富有一定理论信息、能够用于指导临床的概念而被后世学习研究是始于李东垣[6]。东垣将帮助升发春夏之气，行春升、夏长之令的药称为风药。

风药功效及应用

1.开郁

同气相求，升发肝胆 风主动，其性升散，借风药疏散之性，疏理肝气，乃同气相求之意。肝为风木之脏，脾为湿土之脏，若脾胃虚损，肝木失于疏泻而郁闭，则肝木妄行，易克脾土，影响脾胃的生化功能，出现一系列的肝脾同病之症。东垣遵《内经》“木郁者达之”之理，以风治之。《脾胃论·脾胃胜衰论》云：“肝木妄行，胸胁满痛，口苦、口干，往来寒热而呕，多怒，四肢满闭……柴胡、防风、芍药、肉桂、羌活、独活、黄柏、升麻、猪苓、藁本、川芎……。”所用风药之多，其意自明。

东垣用风药治疗肝逆犯脾之证，其理有三：一者，风药主升，能上行升发肝气；二者，风药主散，能疏通畅达肝气；三者，风能泻木，以抑制肝气之横逆。这是一般的疏肝解郁之品所不能及的。东垣认为脾之“清气”、“清阳”与肝胆升发之气有密切关系。《内外伤辨惑论》曰：“谷气者，升腾之气也，乃足少阳甲胆，手少阳元气始发生长，万化之别名也。”又说：“胃气、谷气、元气、肝胆上升之气，一也，异名虽多，正是胃气上升者也。”这里把胃气和肝胆之气联系起来，因为“春之升气”是肝胆功能的体现。《脾胃论》亦云：“胆者，少阳春升之气，春气升则万化安，故胆气春升则余脏从之，不升，飧泻、肠澼不一而起矣。”他认为脾胃的升清降浊与否，取决于胆的疏达与否。而胆的疏达，可运用风药的升提疏散来实现，这与运用理气药(如木香、陈皮)疏肝不尽相同。比较而言，纯理气药只疏不升，而风药疏肝，更强调以风药的升发作用启发肝胆的春升作用，而这正是肝胆功能的根本所在。

畅通三焦，发散郁火 脾以升为健，胃以降为和。若脾之清气不升，则阳气郁遏日久化热生火；若胃之浊阴不降，则湿浊流注于中焦，湿浊相干，湿热蕴结而致阴火上冲。东垣遵《内经》“火郁发之”之理，立升阳散火法，创制升阳散火汤，治疗脾胃阳气受抑的诸脏火郁证。该方采用柴胡发少阳之火，升麻、葛根发阳明之火，羌活发太阳之火，独活发少阴之火，就能起到诸风药畅通三焦、发越郁热之效。

2.行经

行经以引经 风药辛散上升，引药上行，可治疗头痛。东垣将头痛分为内伤、外感两大类。其分经用药方法对后世影响颇深。《兰室秘藏·头痛门》云：“凡头痛皆以风药治之者，总其大体而言之也，高巅之上，惟风可到，故味之薄者，阴中之阳，乃自地升天者也。”并根据其经所在三阴三阳之异，而分别选用其本经药治之，效如神。太阳头痛，以川芎、羌活、独活、麻黄之类为主；少阳经头痛，以柴胡、黄芩为主；阳明经头痛，以升麻、葛根、石膏、白芷为主；太阴经头痛，以苍术、半夏、南星为主；少阴头痛，以麻黄、附子、细辛为主；厥阴头痛，以吴茱萸为主。所创方剂清空膏、川芎散、白芷散、碧云散等多以川芎、柴胡、白芷、细辛为主药，以引药上行，直达病所。综观《东垣先生试效方·头痛门》在本节所列治疗头痛14方中，川芎所用次数最多，共6次，盖川芎为疗头痛之圣药也。《主治秘要》云：“性温，味辛苦，气厚味薄，浮而升，阳也。其用有四：少阳引经一也；诸头痛二也；助清阳之气三也；去湿气在头四也。”

不特头痛，其他目疾、眼疾、鼻疾等头面诸疾，均可适用风药。如面疾用白芷，鼻疾用荆芥穗，耳疾用细辛，目疾用蝉蜕等，常可获效。

行经以通经 东垣重视脾胃升发以滋养元气，认为“元气之充足皆由脾胃之气无所伤，而后能滋养元气”，用风药以助经血通畅，阳气畅达。如“诸风药升发阳气，以滋肝胆之用，是令阳气生，上处于阴分，末用辛甘温药接其升药，使大发散于阳分而令走九窍也”。又如补中益气汤四时用药加减法中说“耳鸣，目黄，颊颌肿，颈肩肘臂后廉痛，面赤，脉洪大者，以羌活、防风、藁本、甘草通其经血”。

3.胜湿

东垣使用风药除湿，究其因有以下几点：其一，脾主湿，湿邪为患，主要在于脾胃阳气不升，水湿之邪下流所致；其二，湿为阴邪，其性黏滞，易伤阳气，阻塞气机，使阳气不得伸展，致水湿运行不畅，而成湿邪阻滞之疾；其三，东垣认为渗利之品，多为阴药，“皆行阴道而泻阳道”，故易损伤脾胃之阳气，即“复益其阴而重竭其阳”，而升阳风药大都气味辛温，具升发清阳、舒展经脉之气的作用。

东垣升阳除湿，并不专为一病设法，具有广泛的适应性。除治疗泄泻以外，在治疗妇科血崩、带下病上也有很大的作用。因为经带亦属湿之类，皆清气不升而作也，正合益胃助清气上行为法。东垣所创治疗崩漏、带下的调经升阳除湿汤、柴胡调经汤、升阳举经汤、全生活血汤等，均以柴胡、升麻、羌活、独活、防风、藁本、苍术等为主。当然妇人毕竟有其特点，因此在崩止之后注意用参、归、芪之类以补其不足。这里注意的一点是此处用风药，都是多味同用，分量轻而味数多。

对于湿邪停留于肢体经络而导致的诸多病症，东垣也善用风药治疗，因风药既能升阳除湿，亦能通络，走而不守，祛除各种痹证、痿证等肢体疼痛证。如羌活胜湿汤、除风湿羌活汤等代表方剂，用多味风药，羌活、防风、川芎、藁本等。

风药配伍举例

1.燥湿药

“风能胜湿”，东垣常将风药与燥湿药相配。方式有三：一为风药小于除湿药量，如升阳除湿防风汤，体现了直接除湿为主，佐以升阳胜湿的配伍，专治肠下血；二为风药等于除湿药量，如升阳除湿汤，有“自下而上引而去之”胜湿协同作用，专治脾虚肠鸣泄泻；三为风药大于除湿药量，如调经升阳除湿汤，取风药胜湿，变通权宜治妇人月事不调。

2.苦寒药

配用苦寒牵制风药燥性，脾胃虚弱，则“大忌苦寒之药损其脾胃”，但阴火过盛，不仅有消耗元气、灼伤肾阴之虑，且可使肝胆之气更为郁结。故稍佐黄柏、黄连、知母等苦寒之品，既可“降其阴火，以救肾水”，又可通过清泻肝胆壅遏之热，而使肝郁易于开透疏解，故东垣有“以小苦通之”的说法。此外，苦寒药有降逆抑气之能，可防止风药升散过猛，反而导致下焦郁热冲激上逆，更加耗伤元气。而风药辛散走窜之性，亦可防止因苦寒药性沉降阴凝而加重脾虚气郁之势。苦辛合用，相制为用，即可起到透泻阴火、疏利肝胆的作用。东垣对苦寒药物，常“以火酒二制为之使”，并强调“若分两，则临病斟酌，不可久服，恐助阳气而为害也”，“须用发散寒气辛温之剂多，黄柏少也”。说明苦寒泻火只能为辅，且属于权宜之计，不可久持。如补脾胃泻阴火升阳汤，治饮食劳倦，损伤脾胃，阳气下陷，阴火上乘。方中重用柴胡为主，以羌活、升麻为辅，升举下陷之阳气；佐以人参、黄芪、苍术、炙草补益脾胃之元气；使以苦寒之黄芩、黄连及甘寒之石膏，降泻阴火。

3.补益药

东垣除配用苦寒药以制约风药之燥性外，因风药走散之性，有不利于元气虚衰的一面，所谓“诸风药损人元气而益其病”，故东垣特别指出“今所立方中，有辛甘温药，非独用也”，必须与黄芪、人参等益气药物相配合，“不可令臣(药)过于君(药)”。

运用风药注意事项

1.固护正气

东垣运用祛风药的同时特别注意照顾身体正气情况。因风药辛散走窜，多用易伤元气，所以应用时十分审慎。一般疾病早期，正气尚存，邪气较甚，驱邪为主，故此时风药可适情、及早、多味、足量运用，以取其调畅气机、升阳、除湿、祛风之功。到了疾病的中晚期，正气多虚，此时运用风药则尤当注意，应单味、少量，如东垣所言“少佑之”，取其升阳、胜湿、发火之功。

2.灵活组合

李东垣所用风药在味数与用量方面，具有一定的规律。凡用以升散祛风、发越郁火、升清胜湿者,每每多味风药同用，并用量要稍大些。如治头风痛的川芎散就是升、柴、羌、防、蒿同用，升阳达顶祛风。又如治泻泄无度的升阳除湿汤也是升、柴、羌、防、苍术同用，以升阳胜湿。如此数味，虽分走各经，但能起到协力达郁的作用。倘若为升发胆气、益气升阳而设,则不仅风药所用味数较少，而且用量也小些。如枳术丸中只用荷叶一味，补中益气汤中只用升、柴二味，特别是通幽汤、安胃汤等只配用升麻一味，都体现了这种法度。所谓“脾胃不足之证，须少用升麻……更少加柴胡”，这样才能起到入经专一，使胆气升发，脾胃清气上升的作用。

简而言之，东垣创制补脾胃泻阴火升阳汤、升阳益胃汤、补中益气汤等许多方剂，大多都是以辛散与甘温相配而益气解郁、宣通上焦，辛散与苦寒相佐以透达郁热、疏利下焦。用药虽多，但配伍妥当，法度井然，“君臣有序，相与宜摄”，共奏补虚泻实、相辅相成之效。

3.中病即止

因风药之性多辛香温燥，故东垣在动用风药时强调在服用后，一旦中病，即勿过剂，盖“诸风之药损人元气而益其病故也”，切不可偏执。

风药具有开郁、行经、胜湿等功效，李东垣临证中广泛而灵活的运用风药，常与燥湿药、苦寒药、补益药相配伍。但并非无原则的乱用、滥用，要时时注意固护正气，根据病人病情、四时气候、地理环境等实际情况灵活组合风药的味数与用量，且要中病即止，切勿过剂。