浅析慢性肾脏病心脏损害的病因病机

沈金峰，杨云琪，黄伟，罗富里，晏子友

(江西中医药大学，江西 南昌 330006)

慢性肾脏病 (CKD)已经成为全球性一个严重的公共健康问题[1]。慢性肾脏病患者易发生心血管疾病，而心血管疾病(CVD)是慢性肾脏病患者死亡的主要原因。慢性肾脏病合并的心血管疾病以充血性心力衰竭、左心室肥厚、冠状动脉疾病、周围血管病变和脑卒中等为主[2]。如何降低CVD发生的风险，延缓CKD进展尤为重要。我们结合临床及相关文献探讨慢性肾脏病伴心血管疾病的病因病机，为中医药治疗慢性肾衰病伴心血管疾病提供可靠依据。笔者将从肾与心的关系、慢性肾脏病伴心血管疾病的病因、慢性肾脏病伴心血管疾病的病机、慢性肾脏病伴心血管疾病的治疗等方面来阐述本文。

1 肾与心的关系

古籍对于肾与心的关系早有记载。《难经·四十二难》载：“心重十二两，中有七孔三毛，盛精汁三合 ……肾有两枚，重一斤一两。”这是对于心脏及肾脏解剖的认识。皇甫谧《针灸甲乙经·五脏五官》曰：“夫心者，火也；肾者，水也，水火既济。”阐述了心为火脏，肾为水脏，心肾互济互助。杨上善在《黄帝内经太素校注》指出“循肾脉注心”说明心肾经脉相通。王叔和在《脉经》提及“心肾相乘”的脉象，暗示心肾血脉相通。严用和在《遗浊》提出“治思虑伤心，疲劳伤肾，心肾不交，精元不固”,心肾不交易致精微流失。刘完素《素问玄机原病式》云：“肾水真阴本虚，心火狂阳。”肾水不足，易致心火旺盛。李杲《脾胃论》曰：“肾水旺而心火自降，扶持地中阳气矣”，心肾水火相济则中焦阳气充足。朱丹溪《格致余论》指出“人之有生，心为火居上，肾为水居下，水能升而火能降，一升一降，无有穷已，故生意存焉。”指出心火在上宜降，肾水在下宜升，水火相济，上下相资，是生命之源。《周慎斋遗书》中言: “心肾相交，全凭升降。 而心气之降，由于肾气之升; 肾气之升，又因心气之降。”现代医家将心肾的关系概括为“水火既济、精神互用、君相安位”[3]。病理状态下，心肾失常，引起心肾阴阳失调、精气不交、神志失常、经络不通、升降失常，而出现不寐、心悸、心痛等心脏疾患。

2 慢性肾脏病伴心血管疾病的病因

慢性肾脏病伴心血管疾病发生发展与吸烟、肥胖、高血压、高血脂、高血糖、高尿酸、钙磷代谢紊乱、继发性甲状旁腺功能亢进、贫血、高同型半胱氨酸血症和营养不良等因素相关[4]。慢性肾脏病患者肾阳亏虚，引起心气、心阳不足，导致血脉失温，阳气匮乏，痰浊、水饮、瘀血等阴性病理产物产生，痹阻心脉，而致心痹等病症；肾阴亏虚，肾水不能上济于心致心阴不足，心火旺盛，加重阴虚。患者饮食失常，酒类、酸类、糖类、脂类物质摄入过度，损伤脾胃，运化无力，使得这些物质内蕴血府，酿成脂毒、糖毒、酸毒，潜藏人体，使侵袭力增加，血液黏度增加，致痰瘀毒形成。慢性肾脏病患者常出现胃肠黏膜水肿及毒素蓄积胃肠，使得食欲下降，脾胃失养，气血生化无源，加上肾脏损害，常出现低蛋白血症、营养不良、贫血等症状，消耗人体正气，加重正虚，导致心脉、心神失养。慢性肾脏病患者由于正气亏虚，卫外不固，易受外邪侵扰，屡发屡重，加速病情进展。慢性肾脏病患者心理承受巨大压力，忧思伤脾，使得津液输布失常，化为痰湿。慢性肾脏病肾小球滤过率下降，导致水钠潴留，使得湿浊等病理产物产生，水病及血，易致血瘀。钙磷代谢紊乱、继发性甲状旁腺功能亢进易使患者心血管发生钙化，增加心血管事件，而血管钙化往往因痰瘀堆积所致。慢性肾病的发生与细胞因子、生长因子、炎症因子释放相关，这些细胞因子、生长因子、炎症因子也能促进心血管疾病的发生。慢性肾脏病发生易致脏腑功能失调，出现湿、瘀、毒病理产物，这些病理产物又促进了心血管疾病的发生。

3 慢性肾脏病伴心血管疾病的病机

在中医古籍中并无“慢性肾脏病心血管疾病”病名或病症的记载。根据其发展过程中的临床表现及发病特点，可将其属于“关格”“水肿”“胸痹”等范畴。吴国伟等[5]认为慢性肾脏病并发心血管疾病病机为本虚标实，本虚以脾、肾、心亏虚，邪实以水湿、浊毒、瘀血积聚体内。笔者团队结合文献及临床体会，认为慢性肾脏病伴心血管疾病的病机为“正虚邪伏”。正虚以心、脾、肾亏虚为主，邪伏以水湿、痰浊、气滞、瘀血、毒邪为主，且水湿、痰浊、气滞、瘀血、毒邪是在虚的基础上产生的病理产物。虚是慢性肾脏病伴心血管疾病始因。本病病位主要在心、脾、肾。肾主一身阴阳，肾阴不足，心脉失养；肾阳亏虚，君火不明，阳虚阴盛，易使水、湿、痰、浊、瘀等阴性病理产物化生。肾为水脏，主津液，若肾气亏乏，气化无力，致水液停聚，水饮泛于心致胸闷喘咳；水湿同源，湿聚成浊，炼津化痰，痰易阻气机，气滞则血瘀，导致痰瘀互结。湿浊蕴结，蕴蓄不解，酿为湿热。因于虚而致瘀，气虚血运不畅而致瘀，阳虚血液失温而致瘀，阴虚、血虚致血液枯竭，津亏载血无体而致瘀，瘀血贯穿慢性肾脏病伴心血管疾病始终。《血证论》曰：“其血既病则亦累及水”,又云:“血不利则为水”，血脉不畅，必将影响水液运行，致水液停聚；《活血化瘀专辑》曰：“病水者，亦未尝不病血也”。水病累及血，血病累及水，交织为病；瘀血内停，血脉不通，必将影响气的运行，气行则水行，气滞则水停；水病及血，血病及水，互相致病；肾失蒸腾气化，小便失利，使得肌酐、尿素氮、酸性物质毒素等无法排出，蓄于血中，化变湿毒；水湿、痰浊、气滞、血瘀、毒邪蓄积体内,不得化解,化变为湿毒、瘀毒、热毒、痰毒、浊毒，伤害心肾，导致心肾损害。虚实互为因果,形质化变,交错为患,每因感受诱因自内外发而为病。水湿、痰浊、气滞、瘀血、毒邪并不是单独致病，往往是相互夹杂，相互影响。

4 慢性肾脏病伴心血管疾病的治疗

慢性肾脏病伴心血管疾病病因病机较为复杂，导致治疗较为困难。属本虚标实之证,本虚以心、脾、肾亏虚为主，而水湿、痰浊、气滞、瘀血、毒邪为标。在临床治疗中需辨标本，审虚实，区轻重，辨病辨证相结合。《素问 ·标本病传论》曰:“病发而有余,本而标之,先治其本,后治其标。” 本病发生因肾脏受损引起，治疗当以顾肾为主，兼顾其心。心肾同治，达到心肾相交，疾病可以得到有效缓解。临床上根据阴阳的偏盛偏衰，病邪的夹杂,采取相应的治疗。

4.1 补益心脾肾

慢性肾脏病伴心血管疾病发生发展与心、脾、肾亏虚密切相关。《医宗必读》载：“夫人之虚，不属于气，即属于血，五脏六腑，莫能外焉。而独举脾肾者，水为万物之源，土为万物之母，二脏安和，一身皆治，百疾不生”。肾为一身阴阳之根本，若肾阴肾阳亏虚，必将影响脏腑功能，导致心肾不交，脾肾失调。临床中若肾阴亏虚应以六味地黄丸为主，加枸杞子、覆盆子之品。补肾阳以金匮肾气丸为主，佐以巴戟天、肉苁蓉、淫羊藿。在临床中无论肾阴虚、肾阳虚都会适当添加党参、黄芪之品，助心脾肾气运、气行。现代研发现,黄芪不仅对心血管疾病(心力衰竭、冠心病合并心绞痛、心律失常、病态窦房结合征等)有较好的治疗效果[6]，还具有保护肾脏，延缓肾纤维化进展，同时具有改善血流动力学、炎症、营养不良、贫血等作用，延缓慢性肾衰病伴心血管疾病的进展[7]。慢性肾衰病伴心血管疾病，患者脏腑虚损失调，病理产物蓄积，属于虚实夹杂,若补益不慎，易致邪气内敛,酿成他患。慢性肾脏病伴心血管疾病毕竟以虚为本，多见脏腑功能亏虚，恢复脏腑的功能，应遵守“治本当缓，治标当急”的治疗原则。不仅要祛除病邪，更要顾护正气。在治疗过程中既不能一味补益，也不可单纯攻伐，一味补益恐闭门留寇，邪气潜留，单纯攻伐又使脏气耗损，因此需要攻补共奏，标本兼顾。由于本病病机错综复杂，要内外结合治疗，才能充分清除体内病邪。

4.2 驱除病邪

慢性肾脏病伴心血管疾病主要的病理产物为水湿、痰浊、气滞、血瘀、毒邪。在慢性肾脏病1～2期伴心血管疾病以气滞、水湿、瘀血为主，此时毒邪并不甚，当以行气利湿化瘀治之。慢性肾脏病3～4期伴心血管疾病以水湿、气滞、痰浊、瘀血加重，逐渐酿成湿毒、瘀毒、痰毒，此时以理气通瘀，化痰祛湿为主。慢性肾脏病5期毒邪弥漫三焦，以解毒泄浊、通腑祛毒、活血利湿。在治疗慢性肾脏病伴心血管活血利湿之法需贯穿治疗始终。若水湿较重，可采用苓桂术甘汤、真武汤加减。王慧敏等[8]发现真武汤可进一步改善Ⅱ型和Ⅳ型心肾综合征患者心脏及肾脏功能,对心脏及肾脏起到同步保护作用。蒋飞等[9]发现苓桂术甘汤合升降散，可以改善Ⅳ型心肾综合征心、肾功能，且无明显不良反应发生。若瘀血较重，可用桃红四物汤加泽兰、益母草、丹参饮、补阳还五汤等。桃红四物汤不仅能有效保护其残存肾功能,抗肾脏纤维化[10]，还能改善冠心病、心力衰竭患者症状，起到保护心脏的作用；若痰浊较重，可用二陈汤加减化痰祛浊。若浊毒较重，当以通腑泄浊，清除毒素。现代医学发现大黄及其活性成分可以改善残余肾的高代谢状态、抑制肾间质纤维化与肾小管萎缩，改善脂质代谢异常,延缓慢性肾脏病的进展[11]。

慢性肾脏病常伴心血管疾病的发生,笔者认为本病的病机为正虚邪伏，正虚是慢性肾衰病伴心血管疾病发病的始因，水湿、痰浊、气滞、瘀血、毒邪是本病发生发展的重要病理产物。在治疗上需标本兼顾，扶正以补脾肾为主，扶正是为了更全面祛除水湿、痰浊、气滞、瘀血、毒邪。笔者从正虚邪伏进一步认识了慢性肾衰病伴心血管疾病的病机，一方面拓宽了中医肾脏、心脏病学理论，另一方面也为中医治疗慢性肾脏病伴心血管疾病提供了新思路和方法。