顾锡镇教授从“肾督虚寒”理论治疗脊髓损伤的经验

王璐璐，顾锡镇

(1.南京中医药大学，江苏 南京 210029；2.江苏省中医院，江苏 南京 210029)

脊髓损伤(Spinal cord injury，SCI) 是一类由于各种原因(如机械暴力等)导致脊髓受损或受压，使其神经支配区出现功能障碍，引起相关运动、感觉、反射及自主神经功能等异常，具有可逆性差、致残率高的特点[1]。如何有效修复脊髓神经损伤、治疗并发症，仍是目前亟待解决的难题之一。导师顾锡镇教授是江苏省中医院主任中医师，江苏省名老中医，师从国医大师周仲瑛教授，从事中医临床、科研、教学工作已逾30年，精通医理，临证经验丰富，对神经系统疾病及各种疑难病的诊治有独到的见解，顾教授从“肾督虚寒”理论出发治疗脊髓损伤类疾病，疗效颇佳，笔者有幸伺诊其旁，获益良多，特将顾师治疗脊髓损伤的部分学术思想及临床经验总结如下，以供读者参考。

1 对脊髓损伤病因病机的认识

中医典籍中尚未发现有“脊髓损伤”这一病名，对本病的病因病机也尚无系统描述，但仍能从中找到相关记载。在《灵枢·寒热病》中见有对外伤导致四肢瘫痪的类似描述：“身有所伤，血出多及中风寒，若有所堕坠，四支懈堕不收，名曰体堕。”《儒门事亲·风痹痿厥近世差互说》中关于“痿证”的记载：“四末之疾，……，弱而不用为痿”,亦与脊髓损伤后出现的肢体运动功能受损，无力、瘫痪及肌萎缩等症状相似，因此现代中医学多认为脊髓损伤可归属为“体堕”“痿证”等范畴。

顾锡镇教授对中医经典理论的研究造诣极深，他基于中医经典理论结合自身多年临床经验认为，脊髓损伤的病因，可分为内外两因，外因者，或因跌打、压轧、撞击、坠堕、金枪锐器等机械暴力所伤，导致经络血脉断离；内因者，或因气血亏虚，或因痰、瘀等病理产物痹阻经脉，气血津液输布失常，肢体筋肉失于濡养。病机方面，脊髓损伤病位在督脉，督脉受损，损及阳气，气血失畅，瘀血痰浊阻滞经脉，从而产生一系列的病理改变。顾教授提出，“肾督虚寒”为本病的病机关键。

1.1 脊髓损伤病位在督脉，与肾密切相关

《难经·二十八难》曰：“督脉者，起于下极之俞，并于脊里，上至风府，入属于脑。” 描述了督脉的巡行是起始于胞中，下出于会阴，沿着脊柱内侧面上行，于风府处进入颅内，向上联络于脑，并与诸经相联，和现代医学中脊髓的解剖结构极其相似。而在生理功能上，督脉与脊髓也密切相关。《针灸大成》有云：“督任原是通真路。” 督脉起于胞中，为原气所发，是通行元气的通路，元阳借助督脉通行布达于周身，与脊髓上、下行传导通路的中继站的功能相合。因此，脊髓损伤病位在督脉。

督脉络属于肾，《素问·六节藏象论》有云：“肾者主蛰，……，精之处也。”肾藏精，内含元阴、元阳，而督为“阳脉之海”，总督一身之阳气，肾中精气、元阳借助督脉而通行布达于全身。《素问·生气通天论》云：“肾生骨髓”,《素问·逆调论》云：“肾不生，则髓不能满”分别从生理和病理的角度论述了肾为化髓之源。肾精化气，通过督脉上行，源源不断化生为髓，肾与髓的联系，依赖督脉的转输；若肾精不足，则督脉充盈失源，髓无所化。肾与督脉及髓互相为用、互相资助，因此，顾教授认为脊髓损伤与肾关系密切。

1.2 督脉受损，阳气虚衰

督脉为“阳脉之总纲”，向下络属于肾，向上联通于脑，总督一身阳气，诸阳经周行全身运行气血，维持脏腑组织的生理活动。若督脉受损，行气通路受阻，经气运行不畅，阳气不得输布，则五脏六腑失于温煦，继而肾精亏耗，肾阳虚衰。肾主骨、生髓，肾精亏虚则无以化髓生骨，则站立、行走不能；肾阳虚衰，失于温养，气血阴阳生化乏源，四肢不得濡养，可见瘫痪、肌萎缩等；肾司二便，肾阳不足，气化功能失司，则可导致小便潴留、二便失禁；肾主生殖，肾阳不温，肾精不足，可致性功能障碍。顾教授将以上因督脉受损而出现的一派迟滞、废行之象归纳为“肾督虚寒”。

1.3 阳气不足，寒痰瘀滞

《难经·八难》云：“气者，人之根本也”。阳气具有推动血液和津液运行全身及温煦各脏腑经络组织的作用，若伤及督脉，阳气亏虚，必然会引起的机体气血、津液、经络、脏腑的一系列病理改变。顾教授认为，寒、痰、瘀等病理产物存在于脊髓损伤的各个阶段，临床需仔细辨证。督脉受损，经气不利，推动无力，则气血运行障碍，瘀血停积；或外伤造成离经之血存积，使得脏腑、经络等局部瘀阻不通，则见肌肤甲错、肢体麻木或运动、感觉功能障碍；督脉损伤，伤及一身阳气，伤及脾阳，脾胃虚寒，运化失职，则气血化生乏源，若清窍失养，则见头晕、耳鸣，若筋脉肌肉失养则致肢体萎缩、乏力等；脾不运化水液，则产生水湿、痰浊之邪，若痰蒙清窍，则见头昏目眩、头重，若饮停于下，阻遏肾阳，气化无力则小便失司，若痰湿停于肢体皮下，则见水肿；病程日久，进一步耗伤脾肾之阳，机体失于温煦，则见肢体不温、怕冷等症状；若痰瘀互结，日久耗气伤津，继而伤督阻络，恶性循环。

2 治则治法

顾教授认为，基于“肾督虚寒”的基本病机，治疗当以“温肾通督”为法，治疗以温阳补气为主，配以活血化瘀等法，“治实当顾虚，补虚不忘实”，标本兼顾，临床再根据兼症的不同，分别采取行气、化痰、健脾、固肾等措施。

2.1 以阳和汤温补和阳、散寒通滞

阳和汤出自清·王洪旭的《外科证治全生集》，方由熟地黄、白芥子、鹿角胶、麻黄、肉桂、炮姜和甘草七味组成，功能温阳散寒、补血通滞，因其能“化阴凝而布阳和”而命名为“阳和汤”，是治疗证属“气血寒而毒凝”之阴疽的名方。顾教授独具匠心，认为阳和汤的功效与脊髓损伤之肾督虚寒恰好相合，是以阳和汤加减治疗脊髓损伤，临床疗效颇佳。

方中生麻黄辛温发散、通阳化滞，《神农本草经百种录》记载，麻黄能“深入积痰凝血中。凡药力不到之处，此能无微不至，较之气雄力浓者其力更大。”《日华子本草》中称麻黄“可通九窍, 调血脉”,故此方中用麻黄一药温通表里以散寒凝, 宣散郁结以消里滞，且能增益全方活血化瘀、消散寒痰之功，从而恢复气血输布，使患处气血津液流通；熟地黄填精益髓、补血滋阴，与麻黄配伍，熟地黄得麻黄则温补而不黏滞，麻黄得熟地黄则宣通而不耗散，岳中美教授曾评价此配伍“体现了静动得宜、守走相反相成之制方奥理”[2]；血肉有情之品鹿角胶生精益髓、养血助阳，体现了“以气补形，以味补精” 的原则，顾教授常以鹿角片代替鹿角胶，更增加其补肾助阳，强健筋骨之力；以“善祛皮里膜外之痰”之白芥子，利气散结、逐痰通络，使痰积得散，脉络得通。诸药合用，共奏温补肾阳、散寒通滞之功。此外，顾教授临床应用阳和汤治疗脊髓损伤时，多去炮姜、肉桂以防辛温太过，可用黄柏少量以佐制辛温之性。

2.2 重用黄芪补气，辅以活血化瘀通络

鉴于脊髓损伤患者常见肢体筋脉弛缓、筋骨肌肉废用的表现，顾教授指出气虚为其病机关键，强调补气在本病治疗中的重要地位，以黄芪大补元气，由小剂量开始逐渐加量，且常配以当归补血活血通络，赤芍、桃仁、红花、川芎、醋莪术、地龙、全蝎和土鳖虫等活血化瘀通络，取补阳还五汤之意，气旺则血行，瘀去则络通。历代医家多有重用的黄芪的记载，清代王清任《医林改错》黄芪桃红汤中黄芪用量达八两[3]。《石室秘录》评价“用黄芪以补气，盖两足之所以能动而举步者，气以行之也。” 黄芪大补宗气，贯心脉而助血行，气生则血生，气行则血行，从而补气养血、行滞通痹。现代药理学研究亦发现，黄芪中含有黄芪多糖、黄芪异黄酮、皂苷及硒等有效成分，具有改善微循环，抑制脂质过氧化，降低受损神经组织内钙离子及EAA含量，降低血浆内皮素浓度等诸多作用[4]。

2.3 临证加减

顾教授临床尤善随症加减，下肢痿软、废用者，加用续断、川牛膝、怀牛膝、狗脊、杜仲和桑寄生等培补肝肾，强筋壮骨；便秘者, 加生白术、肉苁蓉、玄明粉等通便，其中肉苁蓉既润肠通便, 又补肝益肾,振奋督脉诸阳；小便癃闭不通者，以炮穿山甲粉、琥珀粉活血通经、利尿通淋；小便频数、失禁属肾虚不固者，以山药、乌药、益智仁温肾固精缩尿；肢体麻木者，加桂枝、鸡血藤疏通经络；肢体拘急、疼痛者，加木瓜、伸筋草、片姜黄、乌梢蛇等舒筋通络、行气止痛；脊髓损伤病因肿瘤、囊肿者，加昆布、海藻、牡蛎等化痰散结。此外，顾教授指出，脊髓损伤患者身心受到重大打击，常出现情志障碍，医者临床应予以重视，注意疏导开解，可予醋柴胡、合欢皮、合欢花、娑罗子等疏肝解郁。

3 验案

赵某某，男，37岁，2016年3月11日初诊。患者2个月前因车祸外伤于外院诊断为：T12～L1爆裂骨折、脊髓损伤、神经源性肠、神经源性膀胱，手术治疗后至康复医院行康复治疗，效果不佳。刻下症见：患者神疲乏力，面色无华，双下肢无力、麻木，腰部胀痛，纳差，腹胀，大便难解，肛门有坠胀感，小便癃闭，需导尿，舌淡红，苔白，脉细涩。辨证为肾督虚寒，脉络瘀滞，方用阳和汤合补阳还五汤加减。组方:生麻黄5 g，熟地黄10 g，炒芥子10 g，鹿角片(先煎)10 g，炙黄芪20 g，生白术30 g，川芎12 g，当归10 g，赤芍30 g，土鳖虫10 g，莪术10 g，全蝎3 g，炒枳实10 g，桂枝3 g，鸡血藤30 g，猫爪草30 g，乌药10 g，益智仁15 g，山药30 g，醋柴胡6 g，牛膝10 g，砂仁(后下)3 g，炮穿山甲粉(冲服)6 g，琥珀粉(冲服)6 g。共14剂，每日1剂，水煎，早晚分2次服用。2016年3月25日二诊：患者服方后腹胀、双下肢麻木等症状较前缓解，仍有易疲劳、双下无力，原方改炙黄芪为30 g，加黄柏3 g，14剂继服。2016年4月8日三诊，患者诉服药后精神渐佳，食欲好转，肢麻、腰痛等症状均有缓解，原方改炙黄芪为45 g，去猫爪草，14剂继服。后患者门诊随诊至今，以原方加减，黄芪逐渐加量至120 g，现已拔除导尿管，诸证缓解。

按语：督脉行于身背，主一身之阳，骨为肾所主，腰为肾之府。患者因外伤而致督脉受损，伤及肾阳，阳虚寒凝，瘀血内阻，经脉之气痹阻，气血不通，筋骨失用，是以双下肢废用、无力；日久气血亏耗，筋脉失养，是以肢体麻木；不通则痛，故见腰背疼痛；肾精亏损，肾阳亏虚，气化失司，固摄失职，故见二便失调。故方用生麻黄、熟地黄、鹿角片、白芥子温补肾阳、散寒通滞；怀牛膝补肝肾、强筋骨；炙黄芪、全当归、川芎、赤芍、土鳖虫、醋莪术、全蝎补气活血通络；醋柴胡疏肝行气、升达清阳，使气行则血行；桂枝、鸡血藤、猫爪草疏通经络；生白术重用既有通便之功，又益气健脾消腹胀；枳实行气除痞；乌药、山药、益智仁温肾固精缩尿，山药又能益气健脾；炮穿山甲粉、琥珀粉合用，活血通经、利尿通淋；砂仁行气，以防滋腻太过。诸药合用，能温补肾督、大补元气、活血通络、强壮腰膝。

4 讨论

脊髓损伤临床表现较为复杂，常见有肢体瘫痪、二便失禁等，其治疗仍是医学领域的一个难题。中医药对于脊髓损伤的治疗有其自身的优势，顾教授临床以中医辨证为主，不苛求临床分期，独辟蹊径，从“肾督虚寒”出发，以“温肾通督”为法治疗本病，选取阳和汤为主方，辨证加减，有效的缓解了临床症状，提高了患者的生存质量，值得临床推广应用，也为临床治疗此类疑难疾病提供了一个新的思路。