韩哲仙治疗肝病血证经验*

指导韩政

上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院(上海，200437)

海派丁氏内科传人韩哲仙，对肝炎、肝硬化、肝癌、腹水、胆道疾病等有其独到见解与治疗手段。继发于肝硬化、肝炎、肝癌等疾病之后的出血性疾病又可称之为肝病血证。现将韩氏治疗肝病血证经验介绍如下。

对肝病血证的认识

1.病因病机分析

韩老认为肝病血证与热、瘀、虚三者有关，且三者互为因果，层层递进，相互缠绕。血液稳固于脉络之内离不开五脏和调，气血平和。肝病早期往往由于湿热内蕴或肝郁化火导致血热迫血妄行，血溢脉外而出血。随着病程的进展出现瘀血内停，或形成痞块于胁下，阻碍血络，血不行经，改道溢出而出血。最终出血量过多，血去气伤，以致气虚固摄乏权而再次血溢，加重出血。其中气虚行血无力，正虚血滞加重瘀血的形成；出血后气阴两伤，阴液不足，无以制阳，虚火上炎又可再次迫血妄行。可见热、瘀、虚三者循环交替致病，故肝病血证反复发作，缠绵难愈。治疗时必当紧扣三者关系，辨清热、瘀、虚孰轻孰重，孰先孰后，分层解析后下药。

2.现代医学认识

肝病血证相当于继发于肝炎、肝硬化、肝癌后的出血性疾病。常见的有上消化道出血，痔疮出血，牙龈出血，皮肤黏膜出血等疾病。现代医学认为肝病后期肝硬化脾功能亢进，导致血小板破坏增多，血小板减少为出血的首要病因。加之肝硬化后门静脉高压，食道胃底静脉曲张，痔静脉曲张容易发生上消化道出血及痔疮出血[1]，此为其解剖特点。其次肝病患者肝功能损伤，影响雌激素灭活，在体表形成蜘蛛痣，中医学仍旧归为血证论治。此外肝病患者体内蛋白质凝血因子生成不足，亦可加重其出血倾向。

3.辨证分型及表现

血热妄行证 起病急，常有情绪激动、过食辛辣等诱发因素。出血量多，色鲜红。口渴欲饮，面红目赤，便干臭秽，烦躁易怒。舌红苔黄，脉数。

瘀血阻络证 起病较缓，因劳诱发多见，出血量少，色暗，胁下胀痛，夜间尤甚，或腹部包块固定，推之不移，面色黧黑，肌肤甲错，口唇暗紫，腹部青筋外露，或下肢青筋胀痛。舌紫暗，脉细涩结代。

正虚不固证 出血隐匿，时轻时重，出血色淡，量少质稀，病患神疲乏力，气短声低，面色苍白，头晕，心悸。舌淡，脉细无力。

治疗经验

韩老治疗该病紧扣肝病在先为因、出血在后为果的特点。勿忘肝病乃其因，并非一谓止血，也并非一谓治肝。其诊治经验体现在如下三方面。

1.立足肝、脾、肾三脏

肝为罢极之本，藏血，主疏泄。饮食辛辣，或外邪入侵，或久病内伤阴血，或七情不节导致疏泄太过，肝气肝阳失制，化热化火，煽动血液妄流而出血。治当清肝泻火，凉血止血。药用寒凉，味用酸苦，法用清和。另肾为先天之本，脾为后天之本。韩老认为在治疗肝病血证时必当滋补脾肾二脏。脾为气血生化之源，脾气充足，一可卫外有力，抵御外邪入肝，二有充足正气，固摄血液之意，三能化生血液，以补不足。故当补脾益气。同样，肾为先天之本，内藏元阴元阳。肾水肾气充沛可以制约肝气肝阳亢盛太过，乃滋水涵木之意。肾主骨，骨生髓，补肾尚能补骨生髓，化生血液。肝肾同源，补肾即是补肝，补肝亦是养肝，养肝从治疗肝病血证的角度来说就是从根源入手，调整肝脏功能，治本之意。

2.注重气、血、精调治

肝病血证的起病、进展与转归与气、血、精三者密不可分。气是构成人体和维持人体生命活动的基础物质。气的充沛与否全赖脾肾二脏的充养。气具有推动、防御、固摄、气化作用，有气能行血、气能固表、气能摄血、气能化血之说。在肝病血证的不同阶段对气的调治不同。急性出血期当降气平冲，益气固脱；恢复期当发挥其防御作用，培补正气，以防外邪入侵；平稳期当行气化瘀。肝具有调节血量的生理功能。肝不藏血则肝血不足，升泄太过致出血，又血得热则行，得寒则凝，而热太过则血热出血，寒太甚则凝结成瘀。如何在治疗过程中把握寒热之度乃是要点。急性出血期当止血凉血；恢复期当和血养血；平稳期当补血行血。肾藏精，精是人体各种功能的基础。韩老治疗肝病血证重视精的培补，精能化气，精能化血，切不可忘。

3.活用清、和、补三法

韩老根据肝病血证不同病程选取不同治法。在急性出血期邪热亢盛，迫血妄行之时选用清法，凉血止血，清热泻火，直击病机要害，控制出血。选用清热药时，顾及肝体阴而用阳，往往不选用苦寒伤阴之黄连、黄芩、黄柏，而选用有育阴之效的茅根、芦根、生地、竹茹、玄参等，谓“养阴即是降火”。和法乃言通过调和脏腑、气血使之平复。故在恢复期、平稳期运用和法。和其气血，和其营卫，和其脏腑。气乱则血亦随之舞，取香附、郁金、枳实来行气解郁。卫虚则营不自守，以甘草、白术、沙参、白芍最宜，益卫和营使营血自守于脉内。后期以预防复发为要务，调和肝脾，调和营卫，一贯煎加减少佐柿蒂。补法是通过补益滋养人体气血、阴阳来增强脏腑功能的一种治法。运用补法一则强肝，二则益气，三则养血。强肝者，枸杞、肉苁蓉、巴戟天、肉桂，配伍时凉药为先少佐热药。益气者，白术、茯苓、黄芪、沙参。养血者，当归、熟地、白芍。清、和、补三法灵活运用，多管齐下，把握各个环节，可见韩老机圆法活。

用药特色

韩老处方时喜用药对，从配伍中凸显其用药之巧妙。治疗肝病血证，止血、育阴、消癖、调气是其常用四法。并根据不同病理选用不同手段进行治疗。在急性期以止血为主，血止之后进入平稳期，以育阴、消癖从根源入手治疗其本。恢复期则调气，预防复发为其主要目的。

1.止血—清热与凉血并行

芦根，甘、寒，有清热生津，除烦止呕之效；藕节，涩、平，有止血散瘀之功，《药性论》言藕节“主吐血不止及口鼻并皆治之”。二药相伍清热凉血，散瘀止血，对于肝病血证急性出血期邪热迫血妄行者尤佳。竹茹能清胃止呕，善治胃热呕吐，《名医别录》称其“主治呕啘，温气寒热，吐血崩中，溢筋”，可见其尚能止吐血；地榆酸寒，长于凉血止血，《本草求真》称其“性主收敛，即能清降，又能收涩，则清不虑其过泄，涩亦不虑其或滞，实为解毒止血药也”。二药相伍清热凉血，收敛止血，常治吐血、便血等诸症。败酱草，清热解毒，祛瘀止痛；茜草凉血止血。二者相用清热凉血，活血止血，通经止痛，可用于热入营血，炼血为瘀者。清热治其本，止血医其标，祛瘀疗其果。

2.育阴—养阴与滋肾相伍

沙参，益气养阴；杜仲，补肝肾，强筋骨。二药相伍，养阴滋肾，强肝补内，为滋水涵木之常用药对。石斛养阴清热，益胃生津，尚有养肝明目功效；制首乌补益精血，固肾强肝，《本草纲目》称“此物气温味苦涩。苦补肾，温补肝，涩能收敛精气，所以能养血益肝”。二药相伍养阴清热，补益精血，固肾强肝，在肝病血证恢复期常用其滋补。枸杞子能补肝肾，明目，为滋补肝肾养血补精良药；补骨脂，补肾助阳。二药相伍一阴一阳，阴阳互根为用，滋补肝肾。韩老指出，此类药运用时阴药剂量往往多于阳药，因顾及肝为刚脏，热为病因，故水必多于火也。

3.消癖—活血与软坚合用

丹参凉血活血，《重庆堂随笔》称：“丹参，降而行血，血热而滞者宜之。”鳖甲，滋阴软坚散结为治癥瘕痞块要药。二药相伍活血化瘀，软坚散结，对于肝病血证胁下痞块，两胁胀痛者尤为适宜，又两药皆寒，用于阴虚内热者可谓直中要害。红花辛温，活血通经，祛瘀止痛，能活血消癥止痛；牡蛎软坚散结，收敛固涩，《本草备要》称“咸以软坚化痰，消瘰疬结核，老血疝癥”。二药相伍活血化瘀，软坚消癥，善治腹中痞块，腹痛便血者。当归活血止痛，《日华子本草》称“破恶血，养新血及主癥瘕，肠胃冷”；地鳖虫破血逐瘀消癥，《神农本草经》称“主心腹寒热洗洗，血积癥瘕，破坚下血闭”。二者相伍，善治腹中寒凝血瘀之腹痛癥瘕。

4.调气—益气与行气协同

黄芪具补气升阳，益卫固表功效，为治脾不统血之要药；枳壳理气消胀，《本草纲目》云枳壳：“大抵其功皆能利气，气下则痰喘止，气行则痞胀消，气通则痛刺止，气利则后重除。”二药相伍，一补一利，可防气补太过，气滞于内，又可下气行气，推行血液。党参补中益气，生津养血；香附疏肝理气，《本草正义》称“香附辛味甚烈，香气颇浓，皆以气用事，故专治气结为病”，又《本草纲目》云其“乃气病之总司”。二药相伍，补气养血，生津利气，补中有消，疏中有补，一补一行通利气机。山药益气养阴，补脾益肾，本药甘平，无温燥之弊；佛手疏肝解郁，理气和中，《滇南本草》称其“补肝暖卫，止呕吐……利中行气”。二药相伍益气行气生津，对于阴虚内热，中气不足者尤为适宜，且能长服。

典型病案

蔡某，男，30岁。1985年7月4日就诊。“牙龈出血半年余”，春节期间饮食不当，牙龈出血。半年间齿龈出血绵绵不绝，夜卧尤多。面色萎黄无华，头晕目眩，神疲乏力。追问病史，1980年8月患病毒性肝炎，1982年10月因斗殴，脾脏破裂行脾切除术，术中发现肝硬化，少量腹水，术后经治已愈。目前丙氨酸氨基转移酶(ALT)正常，乙肝表面抗原(HbsAg)(+)，血小板(PLT)34×109/L。西医诊断：肝硬化。中医诊断：肝病血证——正虚不固，营血失敛证。治则：益气摄血。处方：太子参12g，北沙参12g，党参12g，麦冬9g，川石斛9g，生地12g，当归9g，茜草15g，赤芍9g，白芍9g，丹皮9g，丹参9g，墨旱莲9g，女贞子9g，藕节30g，白茅根30g。每日一帖，经治疗一月牙龈出血明显减少，精神转振。调治近年，PLT保持在70～80×109/L，龈血止。

按：患者虽正值而立之年，本应气血充盛。肝炎，肝硬化，脾破裂手术导致正气亏虚，固摄乏权，营血失守。处方以太子参、沙参、党参三参益气，当归、生地、赤白芍乃四物汤之意以补血养血。丹皮、丹参凉血活血和血，佐以二至丸滋阴养血止血。藕节、白茅根凉血止血。全方补益气血为大法，为顾及肝体阴而用阳，以麦冬、石斛来体现柔肝之意，可谓巧妙。