刘如秀教授应用滋肾活血方加减逆转冠状动脉斑块狭窄的验案分析

动脉粥样硬化是导致冠状动脉疾病发病和死亡的主要原因[1]。研究表明，当管腔狭窄直径<50%时，心肌血流可正常供应，而管腔进一步狭窄可发展为冠心病心绞痛，引起狭窄的血管内壁粥样斑块随时有破裂脱落的危险，一旦发生很可能导致冠状动脉闭塞，造成心肌大面积坏死，其严重性不言而喻[2]。因此，稳定、缩小甚至消除斑块，改善冠状动脉狭窄程度对预防心血管病恶性事件的发生有着极重要的价值。刘如秀教授系中国中医科学院广安门医院主任医师，博士生导师，博士后指导老师，北京市第四批、五批名老中医学术经验继承工作指导老师，国医大师刘志明教授的首批学术继承人。刘如秀教授长期从事中西医结合治疗心血管疾病的临床与理论研究，临证时注重顾护正气，兼以祛邪，每获良效。现就刘如秀教授应用滋肾活血方加减治疗逆转冠状动脉狭窄的经验介绍如下。

1 资 料

病人，男，45岁。2015年3月20日初诊。主诉：反复胸闷痛，心悸5年余，加重3个月。病人5年前因劳累或活动后出现胸前区胸闷痛，心悸，历时5 min，休息或含服硝酸甘油片可缓解。于2010年10月16日在中国医学科学院阜外心血管病医院就诊，体查血压160/100 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，冠状动脉CT示：冠状动脉均衡型；前降支近端狭窄≤50%；中断肌桥形成；右冠状动脉中段轻度狭窄。血生化显示：胆固醇6.87 mmol/L，低密度脂蛋白3.12 mmol/L。心电图示：ST-T改变。诊断为冠状动脉粥样硬化、冠状动脉狭窄、高脂血症、高血压。服用单硝酸异山梨酯、美托洛尔(倍他乐克)、阿司匹林、硝苯地平控释片(拜新同)药物治疗，症状稍有缓解。2015年2月病人胸闷痛、心悸症状加重再次就诊于阜外医院，复查冠状动脉CT示：冠状动脉粥样硬化，单支轻度病变，左前降支(LAD)中远段部分血管走行于心肌内，长约36.5 mm，相应管腔轻度狭窄；右冠状动脉(RCA)近段管壁可见局限性非钙化斑块，相应管腔轻度狭窄。左前降支心肌肌桥形成。服用上述药物1月余，自述控制不佳，心绞痛反复发作，难以胜任日常工作，为求中医药治疗遂就诊于我院。刻下症：胸闷，心悸，气短，头晕无头痛，时有腰酸，五心烦热，倦怠乏力，口干，纳可，眠差，少寐梦多，大便干燥。既往高血压病史3年余，否认药物过敏史，传染病史。诊查：体温36.5 ℃，血压130/70 mmHg。体型偏胖，精神不振，口唇色淡，舌质暗红，苔薄黄白相间，脉弦细。呼吸音清，心前区无隆起，未触及震颤，无抬举性搏动，心浊音界无扩大，心率80次/min，律齐，A2>P2，可闻及第4心音。西医诊断：冠心病、高血压病、高脂血症。中医诊断：胸痹，肾虚血瘀，痰瘀互阻证。治法：滋肾活血，化痰祛瘀。处方：滋肾活血方加减。制何首乌15 g，桑葚15 g，瓜蒌15 g，薤白12 g，枳壳10 g，丹参9 g，三七3 g，甘草6 g。水煎服，日1剂，共服14剂。

二诊(2015-04-05)：服药后，胸闷、心悸本已明显好转，近日因工作劳累，出现病情反复，劳累后有胸闷气短，口干，纳可，失眠，入睡难。血压120/70 mmHg，心率75次/min，复查心电图：ST-T下移较前好转。舌暗，苔白，脉沉细。上方加生黄芪20 g，西洋参6 g(研末冲服)，丹参15 g，枣仁30 g。水煎服，日1剂，共14剂。

三诊(2015-05-01)：服药后症状好转，胸闷减轻，但仍有疲乏感，纳差，眠安，二便调。查体：血压120/86 mmHg，心率70次/min，舌质淡暗有瘀斑、苔黄腻，脉细。在原方的基础上加大益气化瘀之功。拟方如下：瓜蒌12 g，薤白12 g，党参15 g，何首乌12 g，茯苓9 g，枣仁9 g，西洋参6 g(研末冲服)，生黄芪18 g，三七粉3 g(冲服)，丹参9 g。水煎服，日一剂，共14剂。

四诊(2015-05-16)：服药后胸闷痛症状明显好转，偶有胸闷，但较前减轻。心电图检查：大致正常心电图；心脏超声：心脏收缩功能未见明显异常。舌质暗红，苔薄白，脉弦滑。为巩固疗效，续服上方，水煎服，日一剂，共30剂。嘱其低盐低脂清淡饮食，规律休息。

五诊(2015-06-16)：症状已消失，近几天入睡难。舌暗，苔薄黄，脉沉细。辅助检查：血常规、弥散性血管内凝血(DIC)：未见明显异常；血生化：总胆固醇(TC)5.01 mmol/L，三酰甘油(TG)2.18 mmol/L，低密度脂蛋白(LDL)3.04 mmol/L，极低密度脂蛋白(VLDL)1.23 mmol/L，尿素氮(BUN)3.4 mmol/L，丙氨酸氨基转移酶(ALT)30.4 U/L；心电图：正常心电图；肢体动脉测量：(baPWV)1 054 m/s，踝肱指数(ABI)0.95。上方加枣仁30 g、远志10 g。水煎服，日1剂，共14剂。病人持续服用上方汤药加减两年余，于2017年3月16日在中国中医科学院广安门医院复查冠状动脉CT，结果显示：病人右冠状动脉未见斑块及狭窄，左冠状动脉未见钙化，管腔未见狭窄/扩张征象。冠状动脉CTA未见明显异常。

2 讨 论

2.1 辨治思路 中医学中并没有关于“冠状动脉粥样硬化症”“冠心病”这个病名的记录，但中医学对本病的认识源远流长，根据本病多表现为心痛、胸闷等临床症状，现代多将其归属为中医学“心痛”“胸痹”的范畴[3]。刘如秀教授根据多年的临床经验，认为本病主要以心阳不足为病之本，肾阴亏虚为病之根，血瘀痰浊为病之标。刘如秀教授尤其重视肾在胸痹心痛中的作用[4]。《素问·藏气法时论篇》曰：“肾病者……虚则心中痛”，可见肾虚在胸痹中具有重要发病作用。冠状动脉粥样硬化症多发生于中老年人，这说明其发病机制与衰老有关。《素问·上古天真论》云：“五八，肾气衰……六八，阳气衰竭于上……七八，肝气衰……肾脏衰，形体皆极。八八则齿发去。” 肾为先天之本，一身阴阳之根本，心阳根于肾阳，鼓动心脏搏动，温运血脉，随着年龄增长，肾阳亏虚，心阳不振，阴阳不足，气血不调，无力运化，化生痰瘀，发为胸痹心痛之病[5]。

病人遇劳累后胸闷、心悸、气短加重，疲乏，头晕，口干，腰痛酸软。《素问·阴阳应象大论》云：“年四十，而阴气自半也”。病人中年男性，平日工作压力大，肾阴耗损，心肾不交，血脉空虚滞塞而致胸闷、心悸、短气。肾阴亏虚不能充达机体，故见乏力、腰痛酸软，不能上充清窍而头晕，心神失养故睡眠差。肾阴亏虚，心脉瘀血，故见舌暗，脉沉细。

本案初诊方用滋肾活血方滋补肾阴，温通心阳，活血化瘀。主要由制首乌、桑葚、瓜蒌、薤白、三七等组成，治疗肾阴亏虚、心阳瘀阻之胸痹心痛病人。制何首乌、桑葚两药合滋补肾阴，制何首乌补益精血，《开宝本草》谓其“止心痛，益血气，黑髭发……久服长筋骨，益精髓”，使肾精充足，心血得充，心肾相交，则气调血行，络脉自通。桑葚，补肝益肾填精、生津润燥，上滋心阳，交通心肾，助制首乌滋肾养阴，提高心功能，预防心绞痛。瓜蒌、薤白、枳壳开胸散结、化痰通阳。三七专走血分，具有行气活血养血之功，善行瘀血而止痛，适用于各种心绞痛。服药后症状明显改善，二诊、三诊、四诊、五诊根据病情变化或加生黄芪加强益气之功，或加枣仁、远志、夜交藤养神安眠，但总体不离滋补肾阴，温通心阳，化痰祛瘀之法。

2.2 滋肾活血方的机制研究 该方用于治疗冠心病数十年，前期临床观察200余例病人，总有效率达96.67%，疗效显著，安全可靠[6]。目前课题组已经对本方进行了多项机制研究。初步研究结果显示，该方能够改善心肌组织的病理形态，降低内皮素(ET)、白介素-18(IL-18)、p38MAPK，上调热休克蛋白(Hsp27)、一氧化氮(NO)[7]，起到抗炎、稳定斑块、抗氧化、抗细胞凋亡作用，且筛选出冠心病心肌缺血的差异蛋白及该方的靶蛋白，包括下调乳酸脱氢酶(lactic dehydrogenase，LDH)、内毒碱脂酞转移酶(carnitine palmitoyl transferase，CPT)、异柠檬酸脱氢酶(isocitrate dehydrogenase，IDH)，上调ATP合成酶(ATP synthase)、肌凝蛋白(myosin，MYH)，主要涉及能量代谢、细胞骨架等方面[8]。

3 临证体悟

3.1 治未病 冠状动脉粥样硬化症是冠心病的前期病变，防治其进一步发展对预防冠心病具有重要价值。《素问·四气调神大论》指出：“圣人不治已病治未病……病已成而后药之……不亦晚乎。”中医药具有防治动脉粥样硬化，改善心绞痛症状，降低冠心病发病率的显著优势。刘如秀教授根据其多年的临床经验，认为本虚标实是胸痹心痛之病机，证型以肾虚血瘀为主，主张从心肾治疗冠心病。肾阴匮乏、心阳不足是本病根本病机，邪实是本病的重要影响因素。然而，诸邪产生与肾虚密不可分，一则心失濡养，血脉不畅，血行滞塞，心脉闭塞而发胸痹；二则阴阳不足，气化失司，聚湿成痰，停聚心脉，发为胸痹。在治疗过程中，标实者治以“通”，本虚者治以“补”，辨证施用“补肾”“通阳”“祛邪”之法，尤以滋肾通阳为主[9]。

3.2 辨证论治 临床用药贵在平和，根据病情辨证选用药物，如临床中治疗胸痹心痛常用滋养肾阴与温通药，但当邪实较重时则应先予祛邪，熟地黄、山萸肉等药物滋腻呆滞妨碍祛邪，应当少用为上，邪实减轻之时可酌情加量；当本虚较重时则应先予扶正，川芍、元胡等药物温通走窜损伤阳气，待正气充足之时再酌情加用温通之品。同时，冠状动脉粥样硬化症病人应提高思想认识，改善生活方式，饮食有节、劳逸结合、情志顺畅，才能够达到预防冠心病的目的。