东莨菪碱联合无创性肢体缺血后处理对老年脑梗死病人的心肌保护作用

郁慧雯1，赵建力，田首元

心脑血管疾病目前已成为威胁人类生命健康的重大问题，其中脑梗死尤为常见，由于社会的发展，我国老龄化现象不断加剧，脑梗死对老年人的威胁也日益严重。脑梗死是人类致残和死亡的主要原因之一[1]，约75%的脑梗死病人留有不同程度的后遗症，给病人及家庭都带来巨大的痛苦和负担。临床上，溶栓和神经保护是治疗该病的主要手段。但由于溶栓的治疗时间窗短、缺血再灌注损伤及溶栓药物的神经毒性等问题，溶栓未必可以达到预期效果。且老年病人以致死性重症脑梗死和多发性脑梗死多见，60岁以上发病率随年龄增加而增加[2]，需及时的手术治疗及神经保护，手术治疗多采用颞浅动脉-大脑中动脉吻合术(STA-MCA)。由于有共同的病理基础，缺血性脑梗死病人往往合并心肌缺血，或术后造成心肌缺血及损伤，对脑梗死病人进行心肌保护有利于病人的康复及远期预后，降低死亡率。而无创肢体缺血后处理(noninvasive limb ischemic post-conditioning，NILIPostC)目前也得到了国内外学者的重视。丹麦学者的一项研究表明，远端肢体缺血后处理有心肌及神经保护作用，操作容易且无创，有广阔的临床应用前景[3]。东莨菪碱作为一种常规的术前用药，不仅可降低心肌氧耗，还可以减轻心脏负担。因此，本研究探讨在实施颞浅动脉-大脑中动脉吻合术时，联合使用东莨菪碱和NILIPostC对老年脑梗死病人的心肌保护作用。

1 资料与方法

1.1 研究对象 本研究方案经山西医科大学第一医院伦理委员会批准，选取 2017年 3 月 —2018年 6月行择期颞浅动脉-大脑中动脉吻合术的60岁以上脑梗死病人40例。纳入标准： ①首次行STA-MCA的脑梗死病人，经颅脑CT或磁共振成像(MRI)确诊，满足手术适应证；②年龄60～75岁，性别不限；③美国麻醉医师协会(ASA)分级为Ⅱ～Ⅲ级，美国纽约心脏病协会(NYHA)心功能分级Ⅱ～Ⅲ级；④无相关药物过敏史。排除标准：①既往有脑部手术史，或在3个月内出现脑梗死；②严重心脏疾病：6个月内有心肌梗死、心包炎、感染性心内膜炎、严重心脏衰竭等；③严重的其他系统或全身疾病，如癌症、艾滋病、肾衰竭、肝衰竭等。采用随机数字表法将病人随机分为观察组和对照组， 每组20例，所有病人及家属均签署知情同意书。

1.2 方法 病人入手术室后吸氧，开放上肢静脉通路，给予常规手术监测心电图(ECG)、血压(BP)、心率(HR)、脉搏、血氧饱和度(SpO2)、呼气末二氧化碳分压。所有病人均术前静脉注射东莨菪碱0.3 mg，20 min后开始麻醉诱导。诱导药为依托咪酯0.3 mg/kg、罗库溴铵0.9 mg/kg及舒芬太尼0.5 μg/kg，气管插管后接呼吸机进行机械通气，术中靶控输注丙泊酚4.0～6.0 mg/(kg·h)，瑞芬太尼1.0 μg/(kg·h)，术中间断静脉注射罗库溴铵。术中观察组在搭桥成功梗死相关动脉(infraction related artery，IRA)后立即进行NILIPostC处理。即将止血带放置在病人左上臂，加压充气至200 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，保持 5 min 后再放气 5 min，如此重复3 次，以达到肢体远端缺血和复流循环的效果。对照组不做肢体缺血处理，但在左上臂同样系有止血带，不予以充气。所有NILIPostC处理由同一位经过培训的医生完成。术毕待病人完全清醒后拔除气管导管，送入神外监护室进行严密观察，并完成后续相关治疗。

1.3 检测指标 记录两组病人的一般资料，术后 2 h心电图缺血性改变和动脉再通后6 h、12 h、24 h、72 h 心肌损伤标记物浓度。心电图缺血性改变：记录 ST 偏移程度。心肌损伤标记物：抽取静脉血检测肌钙蛋白I (cTnI)、肌酸激酶同工酶 (CK-MB)。cTnI 参考值范围 0～0.03 ng/mL；CK-MB 参考值范围 0～25 U/L。

2 结 果

2.1 两组病人一般资料比较 两组病人年龄、性别、体质指数(BMI)等一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)；两组吸烟史、高血脂、高血压、糖尿病比例比较差异无统计学意义(P>0.05)。详见表 1。

表1 两组病人一般资料比较

2.2 两组心电图缺血性改变比较 两组病人在STA-MCA术后2 h行心电图检查，观察是否有心肌缺血性改变，观察组心电图缺血性改变人数明显少于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。详见表2。

2.3 两组心肌损伤标记物比较 两组动脉再通后血清CK-MB和cTnI水平都有所上升，12 h左右达到峰值，之后逐渐下降；观察组6 h、12 h、24 h及72 h CK-MB和cTnI水平明显低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。详见表 3。

表2 两组心电图缺血性改变比较 例(%)

注：两组比较，χ2 =3.96，P<0.05。

表3 两组心肌损伤标记物比较(±s)

3 讨 论

本研究对行STA-MCA的脑梗死病人进行术前静脉注射东莨菪碱和无创肢体缺血后处理，结果显示：观察组在动脉再通的6 h、12 h、24 h及72 h后血清CK-MB和cTnI水平较对照组均有不同程度的降低，差异有统计学意义(P<0.05)。正常情况下，心肌损伤标记物存在于心肌细胞中，当心肌细胞受损或凋亡才释放入血，且血清中的浓度与心肌梗死面积呈正相关。所以结果提示东莨菪碱联合无创性肢体缺血后处理能减少心肌细胞的损伤。本研究还观察了术后2 h病人是否有心电图的缺血性改变，观察组心电图缺血性改变人数少于对照组，且差异有统计学意义(P<0.05)，不仅表明了上述措施可减少术后心脏不良事件，还显示了该措施的安全性。

老年多发性脑梗死病人主要是因为动脉粥样硬化、动脉狭窄及硬化斑块脱落，引起反复多部位的脑梗死。颅脑动脉与冠状动脉常常同时受累。脑梗死和冠心病有着共同的病理基础及危险因素，两者存在明显相关性[4]。危险因素包括年龄、高血压、糖尿病、高脂血症等[5]。颅脑动脉粥样硬化伴狭窄与冠状动脉粥样硬化伴狭窄及其严重程度往往密切相关[6]。但临床上很多脑梗死病人表现为无症状性心肌缺血(SMI)，常被忽视。再结合手术为低流量搭桥，心肌也可能存在缺血再灌注的风险及术后继发血栓的高发生率等，此类病人术后易发生心脏恶性事件，故此类病人的心脏保护尤为重要。脑血管性病变不仅发病率高，治疗后还容易复发，同时有很高的死亡率和致残率[7]。其中多发性脑梗死以脑血管性病变为基础，引起脑组织局部的缺血缺氧及坏死，导致病人出现感觉和语言障碍，甚至出现运动功能障碍。据流行病学调查显示，该病多发于60岁以上的老年男性，是临床老年人常见的病之一，高度影响了老年病人的身心健康和生活质量[8]。该病的常规治疗包括抗血小板聚集、降脂、溶栓等，但效果常不理想，且无法减轻缺血后再灌注造成的机体损伤，如再灌注性心律失常、增加梗死面积、急性肾功能损害等[9-10]。1986年，由国外学者Murry首次提出将某个机体器官预先做一个短暂的轻度缺血，这样会使机体在面对致死性缺血发生后产生耐受，从而产生了“缺血预处理或后处理”[11]的概念，为临床治疗提供了新思路。

缺血后处理(ischemic postconditioning，PostC)是指在较长时间缺血后、再灌注之前给予短暂重复的心肌缺氧，来提高心肌对长时间缺血的耐受性。其机制与产生内源性物质如腺苷、一氧化氮(NO)、缓激肽、儿茶酚胺；再灌注损伤补救激酶(reperfusion injury salvage kinases，RISK)途径信号转导通路；细胞膜和线粒体上的三磷酸腺苷(ATP)敏感钾离子通道等相关[12-13]。大量实验证明了其有效性。2005年，Kerendi等[14]在心肌缺血实验中首次发现了远隔缺血后处理的保护效应。Ren等[15]实验中还证实了肢体远端的缺血后处理能降低由再灌注引发的神经损伤，同时可以减轻溶栓引起的神经毒性。张文珺等[16]也通过对286例病人的临床观察，证实了远隔肢体缺血后处理通过降低肿瘤坏死因子α(TNF-α)水平实现神经保护。同时，还有国内学者证实了远隔肢体缺血后处理对病人心肾功能均有保护作用[17]。对于脑梗死病人，完善的术前准备、术中平稳的血压、减少或抑制腺体分泌和不加重心肌的氧耗对心脑保护尤为重要。东莨菪碱作为一种抗胆碱药通过阻断 M 胆碱受体使平滑肌松弛，从而缓解或解除血管痉挛，达到改善微循环的作用，且不增加心率而减轻心脏负担[18]。故东莨菪碱可作为此类病人的常规术前用药。

无创肢体缺血后处理的效果在动物和临床中都得到了证实，又因其操作简单、无创方便在临床上较好的应用前景。但其机制研究较为复杂，且多停留于动物实验阶段，很多问题需要进一步的实验和探讨。