一起输入性恶性疟疾疫情调查分析

杨吉星 李童 任慧 洪亮 陈道湧（通讯作者）

（上海市虹口区疾病预防控制中心 上海 200082）

2017年6 月26 日15 时21分，区疾病预防控制中心（以下简称“区疾控中心”）接某医疗机构（简称“B医院”）电话报告，称该院诊断2例恶性疟病例。而后经区疾控中心调查核实为一起境外输入性恶性疟疫情，现将情况报告如下：

1.材料与方法

医院实验室采用疟疾快速诊断检测（RDT）试剂，区疾控实验室采用疟疾RDT试剂，吉姆萨染液对病例全血厚薄血膜凃片染色后进行镜检。采用登革病毒IgM抗体和IgG抗体检测试剂盒（ELISA法）。采用荧光定量PCR检测通用登革热病毒（DENV）核酸、登革热病毒1型（DENV-1）、2型（DENV-2）、3型（DENV-3）、4型（DENV-4）核酸。标本送上海市疾病预防控制中心中心进行流行性出血热抗体检测。

2.结果

2.1 病例1发病就诊经过

病例1，女，59岁，离退人员。2017年6月21日晚上，在上海现住地家中出现恶心、呕吐、发热、乏力、头晕、腹泻、黄水样便（4～5次/天）及尿液红茶色等症状。6月23日出现发热（自测体温40.6℃），于6月23日晚上到某医院（简称“A医院”）就诊，门诊体查血常规，红细胞（RBC）4.67×1012/L，血红蛋白浓度(HB)142g/L，血小板（PLT）12×109/L，中性粒细胞百分比[n(%)]91.5%，淋巴细胞百分比（L%）3.0%，C反应蛋白(CRP)115.35mg/L，平均血小板容积0.0，丙氨酸氨基转移酶（ALT）274.00U/L，尿常规结果为尿隐血“＋＋＋”，尿蛋白定性“＋＋”，白细胞“＋”，当天予以头孢类药物静脉滴注。因患者自述静脉滴注有疼痛感，6月24日医生更换为以非头孢类的抗生素予以静脉滴注，药名具体不详，症状未减轻，最高体温40℃。

6月25 日四肢皮肤多处出现瘀斑，伴恶心、乏力等症状。6月26日前往B医院就诊，门诊体查全身皮肤中度黄染、四肢可见瘀斑、左侧结膜出血，双侧巩膜黄染，口腔黏膜白斑，咽红。血常规，RBC3.61×1012/L，HB 110g/L，PLT 14×109/L，N%18.8%，嗜酸性粒细胞百分比0.2%。血生化ALT 200U/L，天门冬氨酸氨基转移酶175U/L，L-γ-谷氨酰基转移酶118U/L，乳酸脱氢酶794U/L，淀粉酶525.55U/L，总胆红素100.97μmol/L，直接胆红素69.75μmol/L。疟原虫检查：血片镜检结果为恶性疟原虫环状体阳性，RDT检测结果为恶性疟阳性。6月26日B医院以“恶性疟”病例收治住院治疗，给予青蒿琥酯进行抗疟治疗，同时给予保肝、护胃等对症支持治疗，共住院治疗17天。6月28日血检疟原虫转阴，后经多次复查血疟原虫阴性，于7月13日予以出院。

2.2 病例2发病就诊经过

病例2，男，62岁，离退人员，与病例1为夫妻关系。2017年6月23日晚上，患者在上海现住地出现发冷、头晕、乏力、食欲下降症状，6月24日凌晨出现发热症状发热（自测体温39℃）。发热持续至6月24日白天。6月24日晚上与妻子一同到A医院就诊，门诊体查血常规，RBC 4.91×1012/L，HB 149g/L，PLT84×109/L，N%17.0%，CRP32.04mg/L，平均血小板容积8.6fl。当天予以头孢、柴胡颗粒、清开灵回家口服。6月25日再次出现发冷症状，大约半小时后持续发热（自测体温39℃）。

6月26 日前往B医院就诊，门诊体查血常规，RBC 4.61×1012/L，HB 140g/L，PLT 31×109/L，N%25.60%，嗜酸性粒细胞百分比0.6%，血生化L-γ-谷氨酰基转移酶73.00U/L，乳酸脱氢酶327.00U/L，总胆红素22.80μmol/L，直接胆红素7.97μmol/L。疟原虫检查：血片镜检结果为恶性疟原虫环状体阳性，RDT检测结果为恶性疟阳性。6月26日由B医院以“恶性疟”病例收治住院治疗，给予青蒿琥酯进行抗疟治疗，同时给予保肝、护胃等对症支持治疗，共住院治疗17天。6月28日血检疟原虫转阴，后经多次复查血疟原虫阴性，于7月13日予以出院。

7月15 日再次出现发热，体温38.5℃，伴咽痛不适，7月16日前往B医院血检疟原虫阴性，给予头孢丙烯治疗后咽痛减轻，但每日仍有发热，无明显畏寒寒战及大汗。7月20日再次前往B医院检查血常规，红细胞4×1012/L，血小板48×1012/L，淋巴细胞百分比16.30%，嗜酸性粒细胞百分比3.6%。疟原虫检查：血片镜检结果阳性，RDT检测结果为恶性疟阳性。7月20日B医院再次以“恶性疟”病例收治住院治疗，给予青蒿琥酯进行抗疟治疗，同时给予保肝、护胃等对症支持治疗，共住院治疗8天。7月21日血检疟原虫转阴，后经多次复查血疟原虫阴性，于7月28日予以出院。而后半年内未发现疟疾复发现象。

2.3 流行病学调查

经旅行团组织，两名患者与6名国内同行人员自6月3日-16日前往南非旅游，一直同行。自述在南非曾前往野外郊游，曾有6晚睡在帐篷里。在国外全程未使用蚊帐，未使用驱蚊水、蚊香等防蚊措施。两名患者自南非旅行回国后至发病在上海生活。

2.4 治疗情况

两名患者在B医院住院接受抗疟治疗，医院均予以青蒿琥酯静脉推注治疗，首次剂量120mg,4h后再给予120mg，第2天起给予剂量120mg/d，共注射7天，总用药剂量为960mg的标准疗程。

2.5 相关检测结果

6月26 日采集两名病例静脉血标本，区疾控中心实验室分离血清进行登革热病毒核酸、IgM抗体和IgG抗体检测，结果均为阴性；标本送市疾控中心进行流行性出血热IgG抗体检测，结果均为阴性。

2.6 病例感染类型研判

两名病例均为境外输入性恶性疟病例。判断依据如下

恶性疟确诊依据：(1)均有明确的疟疾流行区流行病学史；（2）均有发热、畏寒等临床症状和血小板降低等血象特征；（3）实验室检测和复核结果均为恶性疟；（4）用青蒿琥酯治疗后症状缓解，治疗有效。

两名患者在此次发病前一周左右有境外流行病学史。即2017年6月3日-2017年6月16日到疟疾流行区南非旅游，与回国后一周左右发病，正在境外疟疾感染的潜伏期。

两患者回国后至发病前（6月16日-6月21日）一直居住在上海家中。上海非恶性疟流行区，且本区近五年未监测到传疟媒介按蚊，可排除本地感染。

3.讨论

据WHO统计，由于青蒿素类药物的使用，自2000-2012年疟疾病死率下降了45%，对于5岁以下儿童，疟疾病死率下降了51%[1]。2005年WHO在相关报告中指出要严肃面对抗疟药敏感性降低的情况，并警告很可能会出现青蒿素耐药性[2]。2006年1月19日，WHO正式发出通告，要求停止生产、销售单一青蒿素制剂或使用青蒿素单一疗法治疗疟疾，并呼吁临床医生使用复方青蒿素制剂，也就是以青蒿素类药物为基础的联合用药（ACTs）。病原体从体内清除的时间是WHO衡量疟原虫对青蒿素类药物产生耐药性的基础指标。若患者在服药3 d后体内疟原虫检测仍呈阳性则判定为产生疑似耐药性；若在7 d后疟原虫仍呈阳性则判定为已产生耐药性[3]。在21世纪初，云南和海南曾相继报道抗蒿甲醚的恶性疟病例[4-5]。本文中的病例在青蒿琥酯全程治疗后仅不足半月就再次复发，虽未达到对青蒿琥酯疑似耐药的标准，但应注意是否存在敏感性降低的现象。

随着我国对外交流的日益频繁，出境旅游或务工的人员与日俱增。距文献报道非洲地区疟疾临床症状不典型、表现多样化，仅有20.9%有典型寒战、发烧、出汗等症状；64.1%的病例表现为发烧、轻度头痛、全身或部分肌肉酸痛,并有咳嗽等呼吸道症状；还有11.4 %以腹泻为首发症状[6]，很容易误诊。本文病例也是以恶心、呕吐、腹泻为首发症状，很容易和胃肠炎相混淆。所以应该加强我国临床医生的培训，在接诊时注意询问近期有没有疟疾流行区的旅行史，增加疟原虫血片镜检，减少漏诊或误诊的发生。上海作为国际化的大都市，设有国际机场、海运港口等对外交流的窗口，面临着疟疾输入病例的严重威胁。各医疗机构应做好疟疾检测的技术储备和抗疟药的物资储备。