肌松残余对术后肺部并发症影响的研究进展

陈雪娇，尹毅青 ，潘 倩

（中日友好医院 手术麻醉科，北京 100029）

神经肌肉阻滞药（neuromuscular blocking agents，NMBAs）简称肌松药，是全身麻醉药物的重要组成部分，它为气管插管和优化手术视野提供条件，在全身麻醉中被广泛使用[1]。但它同时带来术后肌松残余（residual neuromuscularblockade，RNMB）的风险，影响患者呼吸功能以及术后转归[2]。研究[3]表明，使用NMBAs与术后肺部并发症（postoperative pulmonary complications，PPCs）的发生相关。PPCs是不同类型外科手术死亡的主要原因[4]；PPCs的发生率比心血管并发症更高，会导致ICU停留时间延长、再入院、术后住院时间延长及费用增多等不良结局[5]。本文就肌松残余与PPCs这一临床问题做一综述。

1 PPCs

1.1 定义与发生率

在临床实践中，任何术后肺部不良事件均可被视为PPCs。常见的一些PPCs包括：肺源性或心源性呼吸衰竭、肺炎和呼吸道感染、胸腔积液、肺不张、气胸、支气管痉挛、需要非侵入性呼吸支持或再插管[6]。这些并发症在不同医院和不同手术种类中发生率有所不同。例如，一项观察性研究表明，在接受全身麻醉手术的患者中，有高达10%的患者发生了PPCs，其中胸部手术的PPCs发生率（37.8%）远高于上腹部手术（12.2%）和四肢手术（2.2%）[7]。根据手术类型、手术切口类型和患者合并症的不同，PPCs的发生率为2%～40%。

1.2 影响

在发生PPCs的患者中，无论是在短期还是在长期内，死亡率都有所增加。发生PPCs的患者中约有1/5将在大手术后30d内死亡，死亡率为14%～30%，而未发生PPCs的患者30d死亡率则为0.2%～3%[8，9]。研究证明，发生PPCs的患者中，90d的死亡率显著增加（24.4%vs 1.2%）[7]。PPCs的发生会导致ICU停留时间延长、再入院、术后住院时间更长以及费用更高等不良结局[5]。因此，我们应该意识到发生PPCs的高危人群，并采取预防措施，以降低发病率、死亡率和住院期间的费用。

2 肌松残余

2.1 定义与发生率

全身麻醉术后肌松残余 （residual neuromuscular blockade，RNMB）是指手术结束后，患者在麻醉苏醒期由于NMBAs或其代谢产物在体内残余导致肌力未完全恢复，而引起一系列不良反应。临床工作常用四个成串刺激（train of four stimulation，TOF）对肌松进行监测，因此当TOF＜0.9 时，定义为 RNMB[10]。

全身麻醉是许多大型手术的重要组成部分，NMBAs是全身麻醉中常用的药物。NMBAs通过与递质竞争性作用于神经肌肉接头后膜N2受体，阻断乙酰胆碱的识别部位，从而阻断神经冲动向骨骼肌传递，导致肌肉松弛，使机械通气和气管插管易于进行。Murphy等人报道在未使用肌松拮抗剂的情况下RNMB的发生率可高达37%～82%；Brull的研究发现在常规使用抗胆碱酯酶逆转剂后，到达PACU 时 RNMB 发生率相对降低 20%～40%[11，1]。

2.2 NMBAs与RNMB

临床常用的NMBAs分为去极化和非去极化，琥珀胆碱是仍在使用的去极化NMBAs，它是超短效NMBAs，代谢主要通过血浆和肝脏中的假性胆碱酯酶水解，其代谢产物琥珀酰单胆碱作用强度是其2%，且时效延长。因此反复或持续使用此药时，应注意有可能发生RNMB。罗库溴铵是中时效非去极化NMBAs，有特异性拮抗药物-sugammadex可以逆转其神经肌肉阻滞作用，代谢主要依赖肝消除，肝功能障碍时可能延长其时效，导致RNMB发生。顺式阿曲库铵因其不释放组胺、对心血管影响小和体内无蓄积，在临床麻醉工作上得到广泛应用[12]，它在体内主要经Hofmann途径消除，不受肝肾功能及年龄影响，其肌松作用可用抗胆碱酯酶药拮抗，主要代谢产物为N-甲基四氢罂粟碱，但是低体温会降低Hofmann降解效率，从而使顺式阿曲库铵作用时间延长。此外患者的病理生理状态如糖尿病、肥胖、低体温[13～15]也会影响 NMBAs的代谢，呼吸性酸中毒、低钾低钙等会增强多数非去极化NMBAs的阻滞作用，延长作用时间，导致RNMB的发生。

3 RNMB与PPCs

NMBAs的使用会导致RNMB的发生，已有研究表明RNMB与PPCs关系密切。研究发现，在手术中使用中效非去极化NMBA与术后肺炎发生相关，未使用拮抗药的患者可能存在RNMB，其术后肺炎风险明显增加[3]；RNMB的患者术后肺不张、肺炎发生率较高[16]；大剂量NMBA会增加术后呼吸道并发症的发生率，RNMB是可能的原因，这些并发症包括肺水肿、呼吸衰竭、肺炎、再插管[17]。

RNMB可以导致上呼吸道吸气性阻塞[18]。TOF=0.5时吸气流量明显下降；TOF=0.8时上呼吸道功能障碍仍持续存在，表现为吸气峰值流量降低、吞咽功能受损、上气道容积减少，以及颏舌肌功能受损。RNMB可致呼吸肌和咽喉部肌肉无力，增加低氧血症风险。kiekkas等[19]研究发现，RNMB患者术后早期发生低氧血症的风险较高，RNMB可使患者肺功能受损。Kumar等[20]发现RNMB导致用力肺活量和吸气峰流速下降，他们监测了150例患者术后的TOF值及肺功能，行肺功能实验时TOF＜0.9定义为RNMB组，结果非RNMB组和RNMB组患者用力肺活量分别占基础值的62%和49%，吸气峰流速分别占基础值的47%和38%。RNMB使患者呼吸肌功能受损，有效潮气量与分钟通气量下降，从而使低氧血症与高碳酸血症风险增加[21]。咽喉部与食道上部肌肉协调功能异常也增加了误吸的可能性。

由于RNMB导致的咽部肌肉功能受损、上气道肌肉无力可能会增加误吸、低氧血症、气道阻塞、再次插管等肺部并发症的风险。RNMB引起的病生理变化都是导致PPCs的高危因素，我们应提高对RNMB的认识，及时发现、提早预防。

4 RNMB的预防

在接受全身麻醉的患者中，80%会使用NMBAs。RNMB与PPCs紧密相关，预防RNMB可减少相关并发症，改善患者预后。合理的用药是预防RNMB的重要环节。NMBAs的剂量应满足手术需要，且尽可能地减少药物用量，避免使用长效NMBAs，如泮库溴铵。研究表明，使用中效和短效NMBAs可降低PACU中RNMB的发生率[22]。围术期推荐使用肌松监测，以调整肌松深度以优化手术条件，并用于指导肌松拮抗药物的最佳剂量[23]。合理使用NMBAs拮抗剂是预防RNMB的又一环节。

新斯的明是胆碱酯酶抑制剂，是临床中常用的拮抗剂。Choi等[24]研究应用新斯的明拮抗112例RNMB患者，发现给予40ug/kg新斯的明能够有效降低RNMB的恢复时间。随着研究的进展，人们对于新斯的明的治疗范围及疗效提出疑问，特别是需要确定合适的剂量和时机，同时发现它也会带来一些副作用。研究表明，Sasaki等人报道了无论患者是否使用新斯的明，RNMB的发生率相似；新斯的明会导致部分肌肉无力并对呼吸系统产生不利影响，与肺不张、肺水肿、低SpO2、PPCs以及PACU停留时间和住院时间延长有关[25]。新斯的明的心血管副作用明显，主要为心动过缓和相关的心律失常，可预先或同时使用抗胆碱能药物如阿托品，来减弱其副交感神经活性[26]。另外，恶心和呕吐是其另一方面的副作用，但为了减少恶心呕吐而不拮抗的做法是不合理的。

合理使用NMBAs、避免使用长效NMBAs、个体化用药、肌松监测、拔管前给予肌松拮抗药物等都是目前预防RNMB有效的手段。

5 总结

RNMB是临床全身麻醉中较为常见的并发症之一，NMBAs的使用是导致RNMB的主要原因。RNMB与PPCs紧密相关，PPCs会导致患者住院时间延长、费用增加等不良结局，还可直接影响患者的术后恢复。因此，了解NMBAs的作用机制和其与PPCs的相关性，为合理使用NMBAs及其拮抗剂、提高临床安全性提供理论基础。我们要提高对RNMB的认识，个体化用药，合理使用拮抗剂，严密观察患者，及时发现和处理RNMB，减少RNMB和PPCs给患者带来的不良后果。