“额上陷，脉急紧”浅识

胡冠书

山东中医药大学继续教育学院 山东 济南 250355

《伤寒论·辨太阳病脉证并治》中说：“衄家不可发汗，汗出必额上陷，脉急紧，直视不能眴，不得眠。”《金匮要略·惊悸吐衄下血胸满瘀血病脉证治》中也有与此相同的论述，其中“脉急紧”为“脉紧急”。历代学者对其中的“额上陷，脉急紧（或紧急，下同）”理解不一，争议较大。笔者在充分参考历代研究成果的基础上，从语句分析、矛盾排除、典籍对照等方面进行探讨和解析。

1 诸家观点

1.1 “额上陷”与“脉急紧”分读：徐忠可《金匮要略论注》中说：“额为心部，阴亡阳馁，则必陷矣，陷者如物之不坚满也。”[1]黄元御《金匮悬解》中说：“衄家营血上流，阳气升泄，汗之阳亡，必额上塌陷，经脉紧急。”[2]钱潢《伤寒溯源集》中说：“额骨坚硬，岂得即陷……是矣误汗则阳气不充于脑，而额上之囟门必陷。”[3]尤在泾《金匮要略心典》中说：“额上陷者，额上两旁之动脉，因血脱于上而陷下不起也。脉紧急者，寸口之脉，血不荣而失其柔，如木无液而枝乃劲也。”[4]刘渡舟《伤寒论语译》中说：“素患鼻衄的人，不可发汗，误发汗必然会出现额上皮肉塌陷，筋脉拘急，两目直视不能瞬动，也不得闭目静息。”[5]以上著述主张，“额上陷”与“脉急紧”之间应当断句分读。徐忠可认为额上陷如物之不坚满，应如刘渡舟先生所言，指皮肉塌陷，但皮肉塌陷似不应仅限于额上，腮部及太阳穴等处甚至会更为明显。黄元御认为衄家发汗，导致额上塌陷。但如钱潢所指，额骨坚硬一般不会因汗而陷。钱潢认为额上陷指额上之囟门陷，但成人囟门一般也不会因汗而陷，此解亦显牵强。尤在泾认为，“额上陷”指额上两旁动脉陷下不起，“脉紧急”则指寸口脉而言。此说影响较大。但对于额上陷，是否确指额上动脉陷，争议颇多。

1.2 “额上陷”与“脉急紧”连读：《医宗金鉴》注曰：“额角上陷中之脉，为热所灼，故紧且急也。”[6]张锡驹《伤寒论直解》中说：“额上陷脉，陷中之动脉也。”[7]《张家礼金匮要略讲稿》中说：“‘陷脉’：陷与凸相对，脉指血脉，非经脉也非筋脉，非动脉而是静脉，不可读‘额上陷，脉急紧’。”[8]何志雄《伤寒论选释和题答》中说：“衄家的阴液本亏，误汗则阴血更虚，使分布在颜面的经络失去濡养，导致额两旁的筋脉（额上陷脉）挛急，影响眼球的转动。”[9]刘蔼韵《金匮要略译注》中说：“吐血、衄血的病人，不可用发汗法治疗。若发汗则导致头面部的经脉紧张而拘急，两目直视且不能转动，不得闭目而眠。”[10]以上著述主张，“额上陷”与“脉急紧”应当连读。《医宗金鉴》认为“额上陷脉”指额角上陷中之脉。张锡驹认为，“陷脉”为额上陷中之动脉。张家礼认为，“陷脉”指血脉，非经脉也非筋脉，非动脉而是静脉。何志雄认为，“额上陷脉”指额两旁的筋脉。刘蔼韵认为“陷脉”指头面部的经脉。这些观点均认为，“额上”和“陷”是“脉”的修饰语。“脉”的位置被具体化或者说是被限定为“额上”，是否符合上下文，是否符合临床实际，存在很大争议。

2 文义识解

2.1 “额上陷”与“脉急紧”应断句分读：“额上陷脉急紧”若作连读，其核心部分是“脉急紧”；若从中间断句，则“脉急紧”表达一个独立的含义。因此，无论是断句还是连读，均有“脉急紧”的内容。至于“脉”是指经脉、血脉、筋脉还是脉象，则需进一步分析。从“急紧”的症状表述来看，当非指人体经脉。而对于血脉中的静脉，由于衄家失血发汗，并不必然引起其乖张紧急。若言动脉紧急，实际上说的就是其脉象。所以，“脉急紧”之“脉”，要么指脉象，要么指筋脉。但具体指哪一个，须在“额上陷”的含义确定之后才能明确。设若“额上陷脉急紧”连读，“陷脉”应指“脉”隐伏于里，或者如《医宗金鉴》所言为“陷中之脉”。如果“脉”指筋脉，由于筋脉本就在里，无须再用“陷”字修饰，且与“陷”字连读更生歧义；如果“脉”指脉象，阴血不足导致心率加快，会发生“额上陷脉急紧”的情况，但此时寸口、人迎、耳前等脉也有相似脉象，言“脉急紧”即可直达其意，加上“额上陷”三字不但无必要，且更显片面。通过以上矛盾排除法可以推论，无论“脉”指脉象还是指筋脉，“额上陷”与“脉急紧”均应断句分读。

2.2 “额上陷”应指额上收缩、压迫感：“额上陷”与“脉急紧”应断句分读，“陷脉”一词就无从谈起了。若从失血发汗、阴液虚少角度，认为“陷”指血管隐伏于内，则不应唯独额上脉陷。所以从这个角度分析，“额上陷”也不是指“脉陷”。另外，“额上陷”亦非“额陷”。首先，“额上”指的是“陷”发生的地方，是状语，不是主语；其次，额上骨硬，定不能因汗而陷；再次，若言皮肉塌陷，为何仅言额陷而不言额旁陷或者腮陷呢？所以，“额上陷”既非“脉陷”，亦非“额陷”。“额上陷”中隐含的主语，所指位置必然位于额上，并且其“陷”也应当是其他部位所没有的现象。综合以上分析及临床所见，“额上陷”应当是说额上皮肤、肌肉、筋脉的收缩感、压迫感或紧束感等。这是由于衄家失血之后又发汗，导致头部缺血、缺氧，相关部位组织向内收缩的一种感觉，这种感觉有时也会扩大至整个头顶。曾有患者自述就像头上顶着墙一样，所以“额上陷”的感觉还是比较明显的。这种收缩感、压迫感或紧束感，其机理类似于《伤寒论》中提到的“虚则两胫挛”等。

2.3 “脉急紧”应指脉象急紧：明确了“额上陷”的含义之后，“脉”到底是指脉象还是筋脉，就比较容易理解了。由于“额上陷”已经包含了额上皮肤、肌肉、筋脉等的收缩压迫感，就没有必要再对筋脉拘急进行重复表述了。所以，“脉急紧”指的不是筋脉急紧，而只能是脉象急紧。由于衄家失血较多，加之发汗，阴阳两耗，会发生心率加快、呼吸加快等情况，心脏负荷增加，加之邪未尽除，表现在脉象上，就是“脉急紧”。而“脉急紧”之“脉”，亦非仅限于“额上”，人迎、寸口等脉，应均有急紧象。“脉急紧”可以理解为寸口脉和其他相关部位的脉象合参。这也可以反证，“额上”对“脉”并无限制性修饰作用，“额上陷”与“脉急紧”之间应当断句分读。

3 典籍对照

晋代王叔和《脉经·卷第七》说：“衄家，不可攻其表，汗出必额陷，脉上促急而紧，直视而不能眴，不得眠。”[11]从文字上分析，“汗出必额陷，脉上促急而紧”中间应断句分读。否则，“额陷脉”有悖语法，亦不符合语言习惯。这与上述“额上陷”与“脉急紧”应断句分读是一致的。仲景著作因叔和整理编次得以流传，所以《脉经》中的内容对校对《伤寒论》和《金匮要略》具有重要文献意义。《金匮玉函经·卷第五》说：“衄家不可攻其表，汗出必额陷脉上促急而紧，直视而不能眴，不得眠。”[12]《金匮玉函经》与《伤寒论》同体而别名，是《伤寒论》的古传本，亦由王叔和撰次。其“汗出必额陷脉上促急而紧”与《脉经》内容相同，应读为“汗出必额陷，脉上促急而紧”。这两部典籍中的文字表述，与今本《伤寒论》和《金匮要略》中的表述，内容上基本一致。隋代巢元方等编撰的《诸病源候论》大量引用了《金匮要略》和《脉经》的内容。《诸病源候论·卷八》说：“衄家不可攻其表，汗出额上，脉急而紧，直视而不能眴，不得眠。”南京中医学院校勘附注：“脉：原作‘葅’，从《伤寒论》改。”[13]《诸病源候论》该条无“陷”字。但细研其文，既言攻其表，必然全身汗出，仅言汗出额上则令人费解。如果把“汗出额上”理解为“脉急而紧，直视而不能眴，不得眠”的原因，也有片面之嫌，毕竟仅额上汗出也不可能导致一应诸症。对比之下，文中应有一“陷”字。中唐王焘《外台秘要》引用了《诸病源候论》该条内容。初唐孙思邈《千金翼方》成书年代去汉不远，卷九、卷十为伤寒专卷，保存了《伤寒论》在唐代传本的部分内容。《千金翼方·卷第十》说：“衄家，忌攻其表，汗出，必额上促急。”鲁兆麟等在对校时附注：“王（肯堂）本其下有注：一作额上陷脉促急。”[14]“额上促急”中没有“陷”和“脉”两字，王本所注一作“额上陷脉促急”则与“额上陷脉急紧”结构相同，中间亦应断句。文字内容上，“促”字更显其所指为脉象。