归芍地黄汤加减运用举隅

孙叶

（张家港市第一人民医院中医妇科 江苏 张家港 215600）

归芍地黄汤由当归、白芍、生地、茯苓、山药、山茱萸、丹皮、泽泻组成。此为补益类方剂，具养血滋阴之效，适用于肝肾阴虚、精血不足之证。

1.月经过少

患者，女，34岁，职员。月经史：2～3/27天，经量渐少5年，色淡红，无血块，无痛经，近三月经量再度减少，一天净，平素觉头晕乏力，经间期带下量少。生育史：2-0-0-2。

初诊：2018年4月8日，时值经期第3天，月经已净，带下量少，面色萎黄，头晕乏力，大便秘结，一周一次，舌淡红脉细。患者月经过少[1]，属血虚证。予归芍地黄汤加减，补益气血、滋肾调肝。药用黄芪25g，当归，白芍、熟地、丹皮、茯苓、山药、山茱萸、续断、桑寄生、合欢皮、菟丝子各10g，一天两次。7剂。

二诊：2018年4月15日，周期第10天，药后头晕乏力略减，大便1～2天一次，原方加红花6g、荆芥10g。5剂。

三诊：2018年4月20日，周期第15天，BBT已上升，原方去茱萸10g、加紫石英30g、牛膝10g。14剂。

四诊：2018年5月8日，5月4日月经来潮，经量较以往明显增多，无痛经。以此周期治疗，服用三月，患者面色较前红润，无头昏乏力，大便1～2天一次，经量明显增多，5天净。停药三月后经量亦无减少。

按：归芍地黄汤[2]，实则四物汤加六味地黄丸。归芍者，养血基本药。六味地黄丸，滋阴代表方。经血乃天癸阴水，来源于肾，故方中加入续断、桑寄生、牛膝以加强滋阴补肾之功。

2.卵泡发育不良性不孕

患者，女，30岁，职员。结婚三年未孕，MC：5～7/37天，经量中，色紫红，夹血块，无痛经。既往监测排卵提示卵泡生长缓慢，无优势卵泡，经间白带量少，经前乳胀。HSG示：双侧输卵管通畅。生育史：0-0-0-0。患者8月2日因月经逾期于他处就诊，查HCG阴性，前医予黄体酮胶囊100mg bid 口服5天。8月10日起阴道少量出血。

初诊：2017年8月12日：查内分泌：FSH：11.61mIU/mL，LH：62.35mIU/Ml，E2：1199.00pmol/L，P：7.06nmol/L，PRL：348.19mIU/L，T：1.40nmol/L，考虑阴道出血为排卵期出血，刻下感胸闷烦躁，稍有乳胀，食纳可，夜梦多，舌质偏红，苔白，脉细弦。证属肾虚偏阴，夹有心肝郁火血瘀，当下经间期宜滋阴补肾，清热止血。予当归炭、白芍、熟地、丹皮、茯苓、山药、山茱萸、续断、菟丝子、淫羊藿、合欢皮、钩藤（后下）7剂。

二诊：2017年8月20日，患者BBT已上升，无阴道出血，胸闷烦躁减轻，仍有乳胀，夜梦多，舌质偏红，苔白，脉细弦，改滋肾疏肝以治，方取毓麟珠合越鞠丸[3]加减：丹参12g、赤白芍、山药、熟地、太子参、丹皮、茯苓、川断、紫石英（先煎）、苍白术、香附、山楂、绿梅花各10克。5剂。

三诊：2017年8月29日，诉8月26日月经来潮，量中如常，无腰酸腹痛，无胸闷乳胀，食纳睡眠可，大便偏稀。从经后期论治，滋肾调肝佐以健脾，予归芍地黄汤加减：丹参、赤白芍、山药、山萸肉、丹皮、熟地、茯苓、川断、桑寄生、牛膝、合欢皮、菟丝子、煨木香各10克，服7剂。

四诊：2017年9月8日，周期第14天，白带量一般。阴超示EM：7mm，LOF：15mm*10mm，ROF：14mm*11mm，继前方4剂。

五诊：2017年9月12日，周期第18天，白带量一般。阴超示EM：7mm，LOF：12mm*8mm，ROF：14*8mm，卵泡生长迟缓，出现倒退现象，予当归、赤白芍、山药、山萸肉、丹皮、熟地、茯苓、续断、紫河车、菟丝子、淫羊藿各10g，服5剂。

六诊：2017年9月18，周期第24天，白带量增多。阴超示EM：8mm，ROF：19mm*16mm，治宜健脾滋阴调气和血。予归芍地黄汤加活血通络之品：丹参、赤白芍、熟地、丹皮、茯苓、续断、红花、香附、丝瓜络、路路通各10g 3剂。患者2017年10月9日来院查HCG：2370mIU/Ml，P：56.1nmol/L。2018年6月9日顺娩一足月健康女婴。

按：从妇科特点看，患者月经周期尚正常，但色紫红夹血块，说明有瘀滞。从全身症状看，经前乳胀，夜梦多，排卵期带下少，既有肝肾不足，又有肝郁化火，肝郁气滞。卵泡发育不良又与肾阴癸水不足有关。以归芍地黄汤为基础，根据周期结合卵泡发育情况，经后期滋阴佐以助阳药。排卵期加入香附、红花、丝瓜络、路路通等调气和血通络，以促卵泡顺利排出。

3.胁痛

患者，女，77岁，退休教师。有“高血压”30余年，口服“吲达帕胺、缬沙坦”，血压控制可。

2018年4月9初诊，患者口干口苦，伴有胁痛不适，劳累后加重，平素觉乏力，胃纳尚可，入睡难，易醒，舌红少苔，脉弦细。血常规，生化未见异常，腹部B超提示结石性胆囊炎。患者胁痛[4]属肝肾阴虚，治宜滋补肝肾，养血柔肝。予归芍地黄汤加减：太子参15g、当归、白芍、生地黄、茯苓、白术、柴胡、黄芩、黄精、郁金、延胡索各10g，5剂。

二诊：4月14日，5剂后胁痛缓减，口干口苦症状减半，睡眠仍未改善，原方加酸枣仁、首乌藤各30g，继服14剂。患者半年后来院告知药后再未有胁痛，口苦，睡眠尚可。

按：胁痛有虚实之分，虚者多因精血亏虚，肝阴不足，脉络失养。归芍地黄汤滋阴养血柔肝，佐以理气和络药物，收效良好。