颈动脉蹼的研究进展

陈丝雨，满玉红综述，于挺敏审校

缺血性脑卒中的致残率高，严重影响患者的生活质量，所以针对病因的预防及治疗尤为重要，但目前其TOAST分型的不明原因型占比仍然较高。颈动脉蹼(Carotid Web，CW)最早于1965年由Connett等报道[1]，此后的文献资料中对它的称谓众多，如纤维肌性增生、非典型纤维肌性发育不良、非典型纤维肌性增生、隔膜、褶皱等[2]。多项临床研究及案例报道证实CW是引起隐源性卒中的一项危险因素，但当前临床及影像学对CW的认识不足，易导致对其漏检、漏诊。本文综述了CW 在概念、组织病理学、流行病学、临床意义、诊断及鉴别诊断和治疗方面的研究进展，以期对临床工作提供一定指导。

1 CW的概念

CW是一种影像学描述，多被发现于颈动脉，在计算机断层扫描血管造影(computed tomography angiography，CTA)矢状斜位表现为颈动脉分叉以远，沿颈动脉球后壁的薄层管腔内充盈缺损；轴位表现为薄层隔膜。“Web”一词最早出自Momose和New于1973年所著文章，文中汇总了颈内动脉非动脉粥样化狭窄的各项原因[3]。据报道，颈动脉蹼不仅出现于颈内动脉、颈总动脉，在椎动脉中也可存在[4，5]。

2 CW的组织病理学

基于CW系非动脉粥样硬化和非炎性、动脉内膜层纤维化增生的组织病理学改变，多数学者认为它是一种非典型的内膜型肌纤维发育不良(fibromuscular dysplasia，FMD)。

FMD是一种累及动脉管壁肌肉组织的特发性、节段性、非动脉粥样硬化性、非炎症性病变，可导致小动脉及中动脉狭窄[6]。根据主要受累部位，FMD在组织病理学上分为3种主要类型：内膜型(约5%)、中膜型(>85%)及外膜型(约10%)。根据血管造影成像特征，FMD可分类为多灶型(串珠样，>80%)、单灶型(再分为<1 cm长的孤立性狭窄和≥1 cm长的管状狭窄)[7，8]。目前认为CW属于其中的内膜型与单灶型。FMD最常累及肾动脉，其次为颈动脉和颅内动脉。在脑血管中，以颈内动脉最常见，其次为椎动脉和颅内动脉。但也有学者认为，FMD累及颈动脉和颅内动脉时多无症状，常在出现头晕、头痛或颈动脉杂音时被偶然发现，而CW是服用阿司匹林抗血小板治疗时复发栓塞性卒中的真正病因[2，5]。因此，他们认为CW应视为发生于颈动脉和椎动脉的独立放射学概念，而不是FMD的亚型[5]。

在既往文献报道中，CW患者经全段切除颈动脉或颈动脉内膜切除术(carotid endarterectomy，CEA)所得标本的组织学特征有内膜纤维性增厚(经CEA)[9]、丰富的内膜下及中膜纤维化(全段切除)[10]、中膜增生(全段切除)[11]、黏液样变性的纤维弹性组织(经CEA)[12]等多种结果。所以把CW归为内膜型FMD的证据目前是不充分的。

3 CW的流行病学及临床意义

CW是一种少见的影像学诊断，不易获得人群发病率，目前国内尚无相关研究。鉴于其与缺血性卒中的联系，国外有相关文献报道了基于医院样本的患病率。一项为期1 y、样本量为576例的回顾性研究显示卒中患者中较低(7/576，1.2%)的CW患病率[9]。

虽然整体卒中患者中CW的检出率不高，但它在隐源性卒中患者当中的检出率不容小觑。隐源性卒中指经过标准评估或标准评估+高级评估仍无法确定病因的卒中分型[13]。多项临床研究证实[5，9，14～18]，在无常规动脉粥硬化危险因素的患者当中，CW是一种罕见但重要的潜在卒中危险因素。Choi等提出CW的形态造成湍流、血流停滞及异常血流剪切率，成为血栓形成的温床，从而导致同侧血管区域卒中[9]。动脉-动脉栓塞为CW致缺血性卒中的主要机制[19]。这种假说获得多数学者认同。

目前尚无多中心、大样本的临床试验研究CW在隐源性卒中的患病率，但近年有数个小样本研究数据作为参考。Haussen的本地数据显示(2016年1月-2017年3月，数据来自美国心脏协会及美国卒中协会)，<65岁的隐源性卒中患者CW患病率为17%(11/64)[16]。Coutinho等的单中心、年龄及性别匹配的病例对照研究(2012.1-2015.3)报道了<60岁的前循环隐源性卒中患者CW患病率为9.4%(4/53)[15]，该研究的对照组纳入标准为脑动脉瘤、动静脉畸形或自发性脑出血患者，对照组的CW患病率仅为1.0%(1/102)。Sajedi等为期6 y的回顾性研究则显示≤55岁的前循环隐源性卒中患者的CW患病率为21.2%(7/33)[17]。这些结果都支持着CW与中青年隐源性卒中有密切联系。

一项为期1 y针对<55岁的非裔加勒比人的病例对照研究报道了在隐源性卒中患者中高达37%(10/27)的患病率，这可能与其所纳入研究对象均为黑人相关[14]。多项研究发现，CW更多发于黑人[14，16～18]及女性[9，14～18，20]，且症状性CW患者(与CW同侧的颈动脉区域缺血性卒中)的平均年龄在45～50岁之间[18]。多项研究均提出CW多见于中青年患者的观点。但因老年人多发动脉粥样硬化，而动脉粥样硬化斑块与CW影像学的相似性使既往研究群体局限于中青年患者，CW多发于中青年的观点还有待进一步证实。

目前CW的病因尚未明确，有如下推测[4，12]：(1)激素相关：CW多见于女性，且多例女患曾口服避孕药；(2)可能与外伤或重复的微小创伤相关；(3)基因假说：据报道1/3患者存在FMD常染色体显性遗传的家族史；(4)血管壁缺血；(5)先天发育畸形：解剖变异[21]。可能还有其他不明原因，CW或许是多因素作用的产物，这些有待进一步研究与探索。

鉴于计算血管狭窄度的标准不一，报道中关于CW造成的血管狭窄程度也大相径庭，但多数学者认为CW导致血管狭窄程度较轻。Coutinho等指出，缺乏对CW的认识导致普遍认为轻度颈动脉狭窄(<50%)不能引起卒中[15]。与非狭窄性斑块的临床意义未得到充分认识相似，CW作为一项卒中危险因素在临床中常被漏检、误诊。因此，在常规检查中未发现心源性、不存在动脉粥样硬化危险因素的年轻卒中患者，有必要进一步完善血管造影检查明确是否存在CW。

4 CW的诊断及鉴别诊断

4.1 CW的诊断标准 CW在颈动脉超声的表现为轻度不均质、等回声病变[22]，横切面上呈现典型“鱼嘴”形状[21]。造成严重血管狭窄时，彩色多普勒显示出局部混杂信号和高流速。但检测的灵敏度受CW的面积大小及其非流动性所限制[18]，检出率较低。

在Elmokadem、Lenck等的研究中[2，5]，磁共振血管成像(magnetic resonance angiography，MRA)不能检测到CTA所识别的CW。而Choi等认为，CW在MRA上的成像特征应该类似于CTA[9]，这一推测在Boesen等的研究中得到肯定[23]：3D增强MRA的矢状位显示CW突向管腔，轴位呈分隔管腔的一层薄膜，并且提示了CW周围的血流动力学受损。也有研究报道了CW的磁共振成像特征[24]，包括T2加权序列均质等强信号、T1加权序列轻度高信号及内膜的轻度钆增强。

CW在CTA矢状斜位表现为颈动脉分叉以远，沿颈动脉球后壁的薄层管腔内充盈缺损；轴位表现为明显的隔膜[9]。尚无明确数据显示CTA诊断CW的灵敏性，但在确诊CW的病例中，CTA基本均可呈现上述经典影像学特征。CTA被认为是无创检测CW的首选成像方法。

既往报道的多数CW最初通过常规血管造影术明确诊断，表现为半透明的线性腔内充盈缺损[5]。数字减影血管造影(digital substraction angiography，DSA)是血管造影的金标准，具有优越的空间和时间分辨率，证明了是腔内充盈缺损和远端湍流导致颈动脉球部的造影剂排空延迟[2]。

综上，CTA有助于识别CW，但DSA仍是CW诊断的金标准。

4.2 CW的鉴别诊断

4.2.1 局灶性动脉粥样硬化斑块(atheromatous plaque，ASP)局灶性ASP在轴向CTA上表现为内膜瓣[25]，因此CW易误诊为ASP[18]。典型的ASP病理上表现为由纤维帽覆盖的富含脂质的坏死性核心，而CW的非动脉粥样硬化和非炎性的组织病理学特征显著区别于ASP。多数CW患者无血管危险因素，这区别于动脉粥样硬化。

4.2.2 小突起病变 在Choi等的回顾性研究中发现[9]，在颈内动脉近端存在一些较小的、单一的突起性病变。该病变在CTA矢状斜位的影像学改变与CW一致，但无CW在轴位CTA上的影像学特征。目前没有相关文献明确阐述该病变的定义，但相关研究显示这种小突起病变也有类似于CW引起所在血管区域急性缺血性卒中的可能。

4.2.3 颈动脉夹层 夹层的影像学直接征象为双腔征和内膜瓣。颈动脉夹层源于创伤性或自发性。创伤性夹层多为严重头颈部钝器创伤的并发症，可导致血管壁内膜撕裂或血肿形成，导致管腔内狭窄和血栓形成。轻微压力性动作(如咳嗽、呕吐、运动或颈部操作)不会直接造成自发性夹层，但它们是有潜在动脉病变患者形成自发性夹层的触发因素[26]。自发性夹层也是中青年患者脑血管事件日益被认识的原因。有报道称19.7%的FMD患者伴发动脉夹层[27]，且多发于颈动脉，所以临床上更需要仔细鉴别。

4.2.4 血管炎 根据受累血管不同，血管炎分类众多，表现为血管壁内或全程炎症，导致血流改变及损害血管的完整性，导致血管狭窄、增厚或形成假性动脉瘤[25]，某些影像学特征与CW相似。血管炎常累及全身多个系统，临床表现变化多样，结合自身免疫方向的检查有助鉴别。

5 CW的治疗与预后

相关研究发现，CW并缺血性卒中患者经抗血小板治疗的卒中复发率达30%左右[16，18]。因此，单抗或双重抗血小板治疗不是最佳二级预防手段。考虑到CW可能类似于左心耳形成血栓的机制[9]，可以考虑抗凝治疗。

早期文献中，多数CW患者施行CEA术，且术后大多恢复良好。有学者认为血栓形成与CW的组织学特征无明显相关性，而与其形态学特征密切相关[28]，所以Lenck等首次报道血管内支架术作为CW患者卒中二级预防的一种选择[5]。最近的文献也表明[16]，支架术相对来说更简单、安全且可能有效预防复发性卒中，术后随访中也未见支架内再狭窄。但到目前为止，还没有大型研究报道接受CEA或血管支架的患者中复发缺血性卒中的比例。

综上所述，CW在隐源性卒中患者中发生率较高，但其组织病理学、病因及诊断标准目前尚不明确。广大临床工作者需熟悉该项少见卒中危险因素，认识其重要性，根据患者情况采取不同程度干预。