闭合复位经皮空心螺钉内固定治疗儿童肱骨外髁骨折效果分析

陈昊 康晓鹏 张然 李论

（昆明市儿童医院 云南 昆明 650228）

儿童外髁骨折是仅次于肱骨髁上骨折第二位常见骨折[1]。肱骨远端骨折移位大于2mm需行手术治疗。克氏针固定是治疗肱骨外髁骨折的经典方法，但其缺少加压作用，易骨折复位不良或复位后再移位，导致不愈合、外髁缺血坏死等并发症。而使用螺钉固定，因为螺钉提高更为持久的稳定固定，便于患儿早期活动。在临床实践中，我们发现对于JakobⅡ型和Ⅱ型的肱骨外髁骨折，术中在肘关节内斜位透视和关节造影监测骨折复位情况，经手法复位、克氏针撬拨骨折可获得理想复位。

本研究中采用闭合复位、经皮空心螺钉内固定治疗的15例儿童外髁骨折，该术式具有微创、加压固定的优势，减少并发症，疗效满意。

1.资料和方法

1.1 一般资料

自2016年1月-2017年12月，在本院闭合复位、经皮空心螺钉内固定治疗儿童肱骨外髁骨折15例，男9 例，女6 例；年龄4～10岁，平均6.5岁。致伤原因均为摔伤。术前患侧肘关节正侧位、内斜位片确诊，13例患者伤后5日内手术，2例患者石膏固定保守治疗1周后复查骨折移位超过2mm手术，分别于伤后8天和11天手术。根据肱骨外髁骨折Jakob分型：Ⅱ型11例；Ⅱ型4例。均采用闭合复位、经皮空心螺钉内固定治疗儿童肱骨外髁骨折，术中进行肘关节内斜位透视和关节造影监测骨折复位情况。本组获随访5～18个月，采用Hardacre的疗效判定标准判断临床治疗效果。

1.2 治疗方法

1.2.1 手术要点 ①术者拇指按压、推挤和克氏针撬拨，内翻应力下挤压复位骨块，使得骨折两端骨折线趋于平行；②术中内斜位透视，监测骨折复位情况；③采用骨骺部为置钉点，术中尽量避免损伤骨骺；④固定后关节造影，以证实肱骨远端关节面软骨平整、骨折面无间隙。

1.2.2 具体步骤 采用静脉复合加臂丛麻醉后，平卧，消毒铺巾，止血带加压。术中透视监测下，进行闭合复位：若骨折块已翻转或旋转，术者拇指按压、推挤肱骨外髁部位，将肱骨外髁骨折块复位至原处。钻入1枚克氏针进入肱骨外髁远端骨折块，克氏针暂不进入骨折近端，术中持握克氏针调整骨折块位置，使得肱骨外髁骨折两端骨折线趋于平行，并减少骨折端冠状位和前后的移位。肘关节前后位、内斜位和侧位透视，观察骨折复位情况。若骨折端对位满意，将克氏针钻入骨折近端稳定骨折端。另外，置入一枚1.2mm空心螺钉导针，进针点应靠近外髁骨折块中心，但避开骨骺，导针方向自外髁远端前外侧向肱骨干后内侧，导针与肱骨长轴前后观呈约30°角，侧位观呈约10°角。导针远端穿透肱骨干皮质，测量导针在肱骨内的长度，中空钻头沿导针钻孔，拧入合适长度的空心螺钉，使骨折断端产生良好的加压，再次透视下查看肱骨外髁及螺钉位置。

经尺骨鹰嘴尖外侧肘关节穿刺，注入关节造影剂，透视见肱骨远端肘关节平整，骨折间隙无造影剂渗入，证明骨折对位良好，加压固定有效。术后行上肢石膏托外固定，3周后逐渐行功能锻炼。

2.结果

本组随访5～18个月，平均8个月，均获骨性愈合，愈合时间2～4个月，平均3.2个月。根据Hardacre的疗效判定标准，15例患儿中，1例出现骨折处愈合延迟，表现为骨折处存在缝隙，周围骨痂生长很少、缓慢，未行特殊处理，门诊随访至9个月后逐渐愈合。其余病例均达到优，骨折平均愈合时间为1.5个月，3周～2.5月临床愈合。

3.讨论

肱骨外髁骨折约占儿童肘部骨折的17%，骨折产生机制是跌倒时伸肌总腱强大力量的牵拉或于伸肘位桡骨头的推挤导致肱骨外髁发生骨折。

骨折移位程度的评估儿童肱骨外髁骨折移位程度的评估对治疗方案的选择极为重要。传统观点认为骨折移位小于2mm可行保守治疗，大于2mm需行手术治疗[2]。

而儿童肱骨外髁骨折前后位及侧位X线片并不足以正确评估骨折移位程度。75%的患者在内斜位X线片上与前后位X线片分型不一致。分析原因认为大多数儿童肱骨外髁骨折骨折线位于后外侧，所以内斜位X线更接近于平行骨折间隙，较前后位X线检查更能清楚显示骨折移位情况。

内固定材料的选择临床报道儿童肱骨外髁骨折治疗内固定材料主要为平滑克氏针，近年来带螺纹克氏针、可吸收钉及螺钉固定均有临床报道[3]，发现其加压及固定效果较克氏针可靠，并且与平滑克氏针相比在骺损伤方面未见明显差异。

本研究中，我们所采用闭合复位、经皮空心螺钉内固定治疗儿童肱骨外髁骨折，具有以下几点优势：①空心螺钉具有加压作用，骨折面无缝隙，复位关节软骨面的平整，固定效果可靠，骨不连的发生率低；②闭合复位，微创手术，术后疤痕小，切口大约0.3～0.6cm；③可以早期活动3周，避免了关节僵硬的发生，肘关节功能良好；④螺钉尾端埋于皮下，降低伤口感染的风险；⑤结合术中进行肘关节内斜位透视和关节造影监测骨折复位减少复位不良，降低不愈合、延迟愈合、畸形愈合等并发症的产生风险。

但由于本研究中病例数量少，随访时间短，临床效果仍需要进一步的研究证实。