人工髋关节置换术后感染诊断及危险因素的预防进展

姜兆伟，刘 恒，李少朋，关文启，于 涛*

(1.吉林大学中日联谊医院，吉林 长春130033；2.吉林大学第二医院)

人工髋关节置换术是股骨头坏死、股骨颈骨折、先天性髋关节发育不良的重要治疗手段，现已成为非常成熟的外科手术。随着中国人老龄化的加剧，股骨颈骨折的患者也越来越多，激素的大量使用也使得股骨头坏死的患者日益增多，人工髋关节置换术明显提高了这些患者的生活质量。然而髋关节置换术后感染是髋关节置换术后最严重的并发症，不仅对患者身体上是一个严重的伤害，对患者的精神也是非常沉重的打击。关于髋关节置换术后感染的因素有很多，患者高龄体质弱、糖尿病患者血糖控制欠佳或肺炎等其他基础疾病、患者术后血清白蛋白低、长期使用激素、手术时间长、引流时间长等都是髋关节置换术后感染的常见危险因素。对这些危险因素的控制是防止术后感染的关键。文中将对髋关节置换术后感染的诊断及感染危险因素的预防进行综述。

1 髋关节置换术后感染的诊断

根据2011年肌肉与骨骼感染协会提出的假体周围感染的新定义[1]，符合以下标准即证明假体周围感染的存在：(1)有窦道通入假体，或者(2)取假体周围的2处软组织或者抽出的积液，培养出同一种病原体，或者(3)满足以下6条中的4条：①血沉和C反应蛋白升高，②滑膜白细胞计数升高，③滑膜中性粒细胞百分比升高，④受累关节化脓，⑤关节周围组织或抽出关节液1次培养出病原体，⑥400倍放大率下，假体周围组织的病理学分析在5个高倍镜下发现>5个中性粒细胞。

髋关节休息时疼痛常常是发现患者术后感染的最主要临床表现。要与活动时疼痛分开，因此首先对患者进行详细的查体、询问病史。髋关节置换术后感染的患者一般有发热、寒战，局部症状有局部皮肤发红发热、疼痛肿胀、局部波动感、出现窦道、流脓。同时要对患者进行血液学检查和细菌培养。有研究显示[2]血清降钙素原和C反应蛋白对感染具有非常重要的价值，降钙素原对局部炎症并没有反应，而对于严重感染，在24小时内升高1000倍，C反应蛋白在4-6小时内达到峰值，并且在感染控制后3-7小时内迅速下降恢复正常。细菌培养则是髋关节置换术后评判是否感染的金标准，虽然也存在假阴性[3]。根据国内对骨科术后病菌的流行病学调查显示，革兰阴性菌为最常见的致病菌，其中又以铜绿假单胞菌为主。根据赖晓虹对1261例骨科感染患者病原菌的分析显示，发现的铜绿假单胞菌均出现耐药性，因此根据细菌培养结果合理使用抗生素十分重要[4]。放射性核素显像可以为感染的鉴别提供重要依据。有学者对12例假体松动的患者通过放射性核素显像进行鉴别，发现核素显像可提高人工关节术后有菌性松动和无菌性松动鉴别诊断的准确性[5]，因此可以作为一项提高感染鉴别依据准确率的检查手段。因此，要确诊髋关节置换术后是否有感染，需要以新的感染定义作为标准，通过多种检查检验方式的结果进行综合分析。

2 髋关节置换术后感染的危险因素

髋关节置换术后感染因素有很多，既有外部因素也有患者自身因素。随着大家对感染危险因素的认识的逐步提高，髋关节置换术后的感染率正逐步下降。通过手术室无菌技术的提高，人工髋关节置换术后2年的感染率已经下降低于1%[6]。但是尽管外在条件有所提高，受患者自身条件的影响，仍有不少患者术后出现感染的情况，因此对于术前患者身体状况的评估也异常重要。据多篇文献报道[7-10]，高龄、合并肺炎等基础疾病、糖尿病、长期使用激素、白蛋白及血红蛋白低、手术时间及引流时间长、类风湿性关节炎都是引起术后感染的独立危险因素。

2.1高龄患者自身免疫力低下，身体各处器官老化，对细菌入侵的抵抗力更差，患者自身体内的细菌也会因为患者免疫力的下降而无法被抑制。同时老年患者心理压力大，手术对于很多老年患者是难以接受的，极大地心理压力更加是老年患者对细菌的抵抗力下降。因此在这一危险因素无法避免的同时要尽量控制其他可控危险因素，规范术中操作，术前半小时预防性应用抗生素。

2.2行人工髋关节置换术的患者大部分为中老年患者，心肺功能差，而且术后需平卧一段时间，因此增加了肺部感染的几率。据研究表明[11]，年龄越大者术后出现肺部感染的几率越大，年龄越大，其呼吸器官可能发生退行性病变，机体免疫力也下降，因此需要对其增加营养供应，提高免疫力，同时应在术前进行口腔护理及咳痰训练，减少肺部疾病的发生。

2.3糖尿病患者骨质情况比普通人要差，一方面是由于胰岛素分泌不足导致的骨质疏松，另一方面是高血糖导致渗透性利尿，排尿的同时促进钙、磷的排出，导致骨质流失[12]，老年患者股骨颈骨折的可能性增大。高血糖使患者的血液利于细菌繁殖，因此如果血糖控制欠佳，增加了患者术后感染的几率。糖尿病容易导致感染的主要机理是白细胞杀菌能力下降，合成免疫球蛋白减少，导致机体免疫力下降，同时高血糖的血液环境利于细菌繁殖，糖尿病患者血管神经病变，血液流速减慢，周围组织供氧不足，利于厌氧菌的生长[13]。髋关节置换术的患者也会应激性的出现血糖波动，因此术后要密切监测血糖的变化。

2.4长期应用激素的患者多由于自身患有皮肤疾病、结缔组织疾病等，但因为超出了生理剂量而出现了副作用。长期应用激素会导致真菌的感染，有研究显示[14],术后真菌感染的患者并没有发热、寒战等全身症状，仅有手术部位的肿胀。真菌感染隐匿性较强，常规的预防性应用抗生素并不能起效，因此在行髋关节置换术前最好减少甚至停用一段时间的激素。

2.5白蛋白下降，机体免疫能力会随之降低[15]，而且术后低白蛋白的患者伤口愈合能力也差，更增加了感染的几率。血清白蛋白低反映的是患者自身的营养状况，是髋关节置换术后感染的独立危险因素。患者在术前一定要调整身体状态，补充营养，可以予以人血白蛋白予以补充，术后也有不少患者会出现白蛋白低，因此定期复查肝功，避免出现伤口愈合不良而导致感染的情况。根据吴永光[16]对334例髋关节置换术后感染因素的分析指出，白蛋白低是应该引起足够重视的一项危险因素，因为低白蛋白血症会增加肺部感染、切口感染以及脓毒血症的几率。

2.6有研究表明[17]，术前血红蛋白低也是髋关节置换术后感染的危险因素之一，他们认为血红蛋白低下，导致给各个脏器输送的氧气不足，各脏器功能就会相对较差，抗感染能力也会降低。然而术中出血也会导致术后血红蛋白水平低，因此术后同样要定期复查血常规。

2.7手术时间长会使切口长时间暴露于空气中，环境中的微生物降落在切口内，增加术后感染的几率。目前认为手术时间超过3个小时将会显著增加感染几率，有研究指出[18]，通过对手术时间超过180分钟的328例患者进行研究发现，有11例出现感染，其中有2例患者的手术时间在4小时以上。因此为尽可能降低感染风险，对于一些复杂的髋关节置换，若手术时间过长，可于术中3小时追加一次抗生素。

2.8引流管的放置是为了防止术后隐性出血导致切口内出现血肿，血肿也是增加感染的危险因素。然而引流管是与外界想通的一条通路，细菌可通过引流管进入切口，因此一般于术后24小时内拔出引流管。有研究指出[19]，每延迟一天拔出引流管，感染率增加42%。拔出引流管后，引流管处的皮肤愈合会相对较慢，因此需要予以纱布加压包扎，减少渗出。否则此处长时间不愈合会大大增加感染的风险。

2.9类风湿性关节炎是自身免疫性疾病，虽然有不少机理不明，但是合并类风湿性关节炎的患者自身免疫力下降，而且此类患者一般长期应用大量激素和免疫抑制剂，同样使自身免疫力下降[20]。此类患者暴露于多重危险因素中，在髋关节置换术后应予以高度重视。