膀胱小细胞神经内分泌癌1例报道并文献复习

岳小山,杨关印,安 伟,高宝山

(吉林大学第一医院 泌尿外二科，吉林 长春130000)

1 临床资料

患者，男，61岁，因“间断无痛性终末肉眼血尿10余天”于2017-04-09入院。查体：一般状况可，未见专科阳性体征。尿液常规检查：尿潜血(BLD)3+。泌尿系彩超：膀胱左侧壁可见一不规则略强回声团，大小约14 mm×24 mm，不随体位移动。膀胱镜检查：膀胱左侧壁可见大小约3.0 cm×2.5 cm×2.0 cm不规则形肿物，类似囊性，部分表面呈绒毛样。双侧输尿管开口清晰可见，喷尿颜色清亮，余各壁未见异常。输尿管多排CT平扫：上尿路未见明显病变。膀胱充盈尚可，膀胱左侧壁厚，局部呈结节状改变，与邻近左侧输尿管末段分界不清。影像诊断：膀胱左侧壁占位性病变，与邻近左侧输尿管膀胱入口末段分界不清，继发左肾及左侧输尿管轻度积水，诊断为膀胱肿瘤。患者于2017-04-11全麻下行经尿道膀胱肿瘤电切术，术中可见膀胱左侧壁可见一大小约3.0 cm×2.5 cm×2.0 cm不规则形肿物，遂切除膀胱肿瘤并于膀胱肿瘤基底切取肌层送检。术后病理回报：(膀胱肿瘤)低分化浸润性癌，侵及平滑肌组织。结合免疫组化符合小细胞神经内分泌癌，分送膀胱肿瘤基底未见癌。HE染色下肿瘤细胞形态不规则，异型性及核分裂像明显可见；免疫组化：CD56+,CK-pan+，CD20(-),CD5/6+,CK7(部分+)，Ki-67(+70%)，PSA(-),P504S(-),P63(-),Syn+,TTF-1+.考虑膀胱小细胞神经内分泌癌具有早期侵袭性和复发性的临床特点，预后差，临床上常采用手术加化疗等联合治疗的方式，尽早行膀胱根治术。患者于术后2周再次入院。术前检查：

肺CT未见明确转移。经直肠超声提示膀胱左侧壁可见一大小27 mm×8 mm的低回声区域，深达肌层，CDFI提示：肿物内可见血流信号。肿瘤标记物未见明显异常。肾盂分泌造影：膀胱充盈良好，形态规整，充盈密度欠均。盆腔核磁：膀胱充盈尚可，左侧偏后壁不均匀稍厚、表面毛糙，DWI呈稍高信号，膀胱腔内未见异常密度影，骶1椎体内可见结节状稍高信号影。提示：1、膀胱左侧壁改变，请结合临床进一步检查或注意复查2、骶1椎体异常信号，请结合临床必要时进一步检查。就患者骶骨改变，给予患者行骨扫描检查，骨扫描检查结果回报：骶骨放射性增高建议结合其他检查；右枕骨放射性增高，不除外伤所致；腰5椎体放射性增高，考虑退行性改变；余全身骨显像未见明显异常。术前诊断为：膀胱癌(小细胞神经内分泌癌)，于全麻下行经腹腹腔镜膀胱根治性切除、双侧输尿管皮肤造瘘术。术后病理：送检肿物活检术后膀胱根治切除标本，膀胱左侧壁活检处粘膜缺失，未见肿瘤残留，间质内散在大量多核巨细胞及急慢性炎细胞浸润，脉管及神经未见肿瘤浸润，右侧输尿管开口未见肿瘤，余膀胱壁未见肿瘤，双侧精囊腺及输尿管切缘均未见肿瘤，前列腺组织未见肿瘤浸润，尿道切缘未见肿瘤。分送(双侧输尿管末端)未见肿瘤；(左侧盆腔淋巴结)淋巴结未见肿瘤转移(0/13)；(右侧盆腔淋巴结)淋巴结未见肿瘤转移(0/13)。目前患者正积极行放化疗，严密随访中。

2 讨论

神经内分泌癌(neuroendocrine carcinoma，NEC)是一种来源于神经内分泌细胞且具有高度侵袭性的恶性肿瘤，早期即可发生肿瘤的转移，好发于消化道及肺，也可见于乳腺、宫颈等[1,2]，发生于膀胱的较为罕见。在1981年，由学者 Cramer[3]等首次报道了膀胱小细胞癌(small cell carcinoma of urinary bladder,SmCCB)，SmCCB具有早期侵袭性与复发性的临床特点,恶性程度极高，其发病率为0.35%-1.00%，常见于70岁左右的老年男性，男女比例为(2.3-4.0)：1[4-6]，若同时合并有吸烟史，则该会增加其风险。

膀胱小细胞神经内分泌癌与尿路上皮癌从影像学及临床表现均难以作出区别。膀胱癌常见症状有无痛性肉眼血尿、排尿困难及反复尿路感染,其中以无痛性肉眼血尿最为常见(60%-100%)。本例患者就是因间断无痛性终末肉眼血尿就诊。SmCCB在病理学表现上具有特征性。依据肺小细胞癌的病理诊断标准，WHO制定了 SmCCB 的病理诊断标准[7]。在低倍镜下可见，癌细胞的分布呈斑片状、小细胞型、条索状或者团状,生长呈现出广泛弥漫性,纤维平滑肌组织有时会在在中间将癌细胞分隔开[7-9]；在高倍镜下可见，癌细胞呈圆形或椭圆形,胞质匮乏,细胞器较少,细胞核因染色深而显得突出,核仁不分明,容易看到核分裂象,因细胞的拥挤，细胞彼此之间的界限显得模糊不清,可见细胞核重叠变形[8-11]。在临床上，如果仅仅靠影像学表现及光镜检查的结果，是无法确诊小细胞神经内分泌癌的，基本上均需要行免疫组化检测,神经内分泌癌生物标志物如NSE、Syn、CgA和CD56是重要且常用的。其中，NSE检测的阳性率最高，可高达80%,第二为CD56为71%，次之Syn为64.3%，CgA为28.6%。但是却没有一种特异性与敏感性均理想的标志物[9]。本例患者病理免疫组化结果主要为CD56(+),CK-pan(+)，CD5/6(+),CK7(部分+),i-67(+70%)，Syn(+),TTF-1(+),大致与前报道相符。

膀胱小细胞神经内分泌癌恶性程度极高，一般发现时肿瘤体积较大，病理分期较晚。本例患者因全程无痛性肉眼血尿为主要症状，膀胱镜提示膀胱肿瘤大小体积约3.0×2.5×2.0 cm不规则形肿物，类似囊性。膀胱肿瘤在临床上的治疗方式有保守治疗、手术治疗以及联合治疗,其中手术治疗常被列为首选[12]。手术治疗包括经尿道膀胱肿瘤电切术、开放或腹腔镜下膀胱部分切除术以及膀胱癌根治术。Koay等[10]总结642例膀胱小细胞神经内分泌癌患者的临床资料，发现中位总生存期仅为11个月，5年总生存率<20%。有学者采用根治性膀胱切除术或联合(新)辅助化疗取得了一定疗效，患者平均总生存期为1．7年，Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期患者的5年生存率分别为63．6%、15．4%、10．5%[10]。对于进展期或伴广泛转移的晚期患者，中位总生存期仅有8-13个月。