去甲肾上腺素联合限制性输液在全身麻醉下髋关节置换术中的应用

马奔卉，李艳辉，王 丹，麻海春

(吉林大学第一医院 麻醉科，吉林 长春130021)

目前已有研究证实限制性输液的优势，随着术后快速康复的发展，限制性输液不但不会增加术中后出现肝肾功能异常风险，而且有利于患者术后的恢复[1,2]。在麻醉过程中，患者的交感神经受到抑制，血管平滑肌松弛，血管扩张，液体存在相对不足。为维持循环稳定，使循环系统维持在稳定的生理状态,α受体激动剂成为良好的选择。

去甲肾上腺素激动α受体，对β1受体激动作用很弱，对β2受体几乎无作用，具有很强的血管收缩作用，使全身小动脉与小静脉都收缩(但冠状血管扩张)，外周阻力增高，血压上升，确保组织器官灌注[3]，因此，去甲肾上腺素是纠正限制性输液基础上引起的低血压的良好选择。但是使用去甲肾上腺素来纠正全麻引起的液体相对不足，是否会影响患者的肝肾功能，尤其是大量使用去甲肾上腺素的时候，是否会影响患者术后的恢复，仍有待研究和分析。本研究拟观察术中在择期全麻髋关节置换术中，在限制性输液的基础上，使用去甲肾上腺素纠正术中的低血压，观察其对肝、肾、凝血功能的影响和术后不良事件的发生情况，并分析影响单位时间内去甲肾上腺素用量的因素。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究经医院伦理委员会同意(2016-371)，患者及其家属均签署书面知情同意书，选取2016年12月-2017年12月在吉林大学第一医院拟行全身麻醉下择期髋关节置换手术患者96例，性别不限，年龄18-80岁，美国麻醉医师协会(ASA)分级Ⅰ、Ⅱ级，手术时间大于30 min者。排除标准：凝血功能异常，具有出血倾向或正在接受溶栓或抗凝治疗，明显的心、肺、肝、肾功能不全者，近半年有心肌梗死者，患有中枢神经系统疾病病史者，经降压药物治疗血压未获满意控制的高血压患者，糖尿病患者，精神系统疾病者，研究者认为不宜参加此研究的患者。

1.2 麻醉方法

1.2.1麻醉前期 收集受试者的人口统计学资料，病史，记录心电图、收集血液标本进行实验室检查。计算出患者入院后连续3日清晨血压的平均值，作为患者的基础血压。术前患者常规进行禁食、禁饮，入室后开放静脉通路，面罩吸氧(6 L/min)，常规监测HR，BP，血氧，Nacotrend，局部麻醉行左侧桡动脉穿刺置管，进行连续有创动脉血压监测。

1.2.2麻醉诱导 诱导开始时给予舒芬太尼0.3-0.4 μg/kg，再给予依托咪酯注射液0.3 mg/kg，依托咪酯静脉推注时间为1 min左右，给予顺式阿曲库铵0.15 mg/kg，面罩通气2-3 min后置入喉罩或气管导管，气管插管后行机械通气，建议潮气量6-8 ml/kg，通气频率10-12次/min，维持PETCO2= 35-40 mmHg(1 kPa=7.5 mmHg)，具体由研究者判断。

1.2.3麻醉维持 术中以4-12 mg/kg/h的速度静脉泵注丙泊酚，0.5-1 μg/kg/min的速度静脉泵注瑞芬太尼维持麻醉，适当调整输注速度，使Nacotrend值维持在40-60之间。将去甲肾上腺素配置成40 μg/ml持续泵入，使血压维持在基础血压的±20%，当血压超过基础值20%时，则首选调整丙泊酚的给药速度，若仍不能有效降低循环血压，则可以单次追加瑞芬太尼0.5 μg/kg。若心率过低时，使用阿托品。术中不使用多巴胺调节血压。术中应用晶体液(醋酸钠林格式液)3 ml/kg/h的速度持续输入，失血量按1∶1换算成晶体液补充，当血红蛋白低于80 g/L时，给予输入红细胞悬液。尿量低于0.5 ml/kg/h超过2 h，快速输注250 ml晶体液(见表1)。

1.2.4麻醉结束 手术结束前停用丙泊酚和瑞芬太尼，根据血压情况调整去甲肾上腺素输注速度，直至患者清醒拔管。手术结束前5-10 min使用阿托品0.01 mg/kg，新斯的明0.02 mg/kg进行肌松拮抗，可根据情况追加，最多不超过0.07 mg/kg新斯的明(肌松监测时，TOF达到25%时给予拮抗)。

表1 术中液体维持方案

1.3 观察指标

术中麻醉药物使用量，去甲肾上腺素的用量，麻醉时间，清醒时间，液体输入量，尿量，出血量，术前、术后血常规及凝血常规，肝、肾功能的指标变化，术后并发症以及不良事件的发生情况。

1.4 统计学分析

2 结果

2.1 患者基本资料

本研究共纳入96名患者，男/女为44/52，患者年龄为(51.9±17.4)y，身高为(1.67±0.08)m，体重为(67.7±13.3)kg，体重指数为(24.2±3.2)kg/m2，体表面积为(1.80±0.27)m2，单侧髋关节置换术40例，占比41.7%，双侧髋关节置换术为56例，占比58.3%，患者术中输入液体量为880(646-1164)ml，失血量为330(200-400)ml，尿量为110(90-157)ml，去甲肾上腺素使用量为3.41(1.47-4.74) μg/min，其输入时间为97(67.8-109.5)min，手术时间为87(57.5-103) min， 麻醉时间为143(104.5-158.8)min，苏醒时间为14(12.3-17)min，以及术后平均住院日为 6.6±2.1 d(见表2)。

2.2 患者围术期生化指标变化

对比患者术前术后生化指标，血红蛋白及红细胞压积都有不同程度的降低，凝血时间较术前轻度延长，胆红素轻度升高，肌酐轻度降低，但P值均>0.05，差异不具有统计学意义(见表3)。

表2 96例患者一般资料

注：数值采用均数±标准差和中位数四分位数法表示。

表3 围术期生化指标变化

注：数值采用均数±标准差表示。

2.3 患者术后并发症

患者术后发生心律失常、肺部感染、手术切口感染、深静脉血栓以及其他等并发症的发生率均为1%(见表4)。

表4 术后并发症情况

2.4 去甲肾上腺素用量相关性分析

采用逐步向后回归分析的方法，检验了影响去甲肾上腺素用量的相关因素。排除了身高，体重，体表面积三个因素，结果证实了年龄和BMI与单位时间内去甲肾上腺素的用量具有相关性，回归方程为去甲肾上腺素输入量=-3.230+0.09×年龄+0.076×BMI，r2= 0.857(表5)。

表5 去甲肾上腺素相关性变量分析

其中β代表常数项；SE代表标准误差；t代表t值；P代表P值；95%CI代表95%置信区间。

3 讨论

本研究纳入96名全麻患者，采用限制性输入晶体液的方案，使用去甲肾上腺素纠正术中出现的低血压，维持循环稳定。根据结果证实，去甲肾上腺素的输入不会对患者的肝、肾、凝血功能造成影响，没有发生与去甲肾上腺素使用的相关并发症；并且，单位时间去甲肾上腺素的用量与患者的年龄和BMI具有相关性。

随着术后快速康复外科的发展，对住院患者的管理越来越精细化，其中围术期管理就显得尤为重要。大部分外科住院患者都会经历全身麻醉下的手术过程，在此过程中，患者的交感神经受到抑制，血管平滑肌松弛，血管扩张，液体存在相对不足，会出现低血压，尤其是术前合并高血压并长期服用降压药物的患者，血压变化更为明显[4]。研究表明，在手术期间的低血压与患者肾脏、心肌损伤以及死亡率之间明显相关，积极预防和处理术中低血压具有重要的临床意义，因此应及时采取适当的措施来纠正这一状态[5-9]。

既往研究显示，麻醉期间仅通过开放式输液以维持患者容量状态，会显著提高患者术后并发症的发生率[1]。在全麻手术中进行限制性输液，不仅能够降低手术切口感染的发生率，并可减少患者住院时间[2]。麻醉期间限制性输液同时使用血管收缩药物维持血流动力学稳定，可明显降低病人术后并发症的发生率，而且有利于患者术后的恢复[3]。去甲肾上腺素不仅能快速有效的纠正术中发生的低血压，并且不会影响患者的肝肾功能和术后恢复[3,10]。一项前瞻性随机研究显示，全身麻醉术中限制性输液同时持续性输注去甲肾上腺素可明显减少术中输血量[11]。

去甲肾上腺素是α及β受体激动剂，可同时激动α1和β1受体。静脉输注后即刻起效，能显著增加外周血管阻力、提高平均动脉压、增加心肌收缩力、提升静脉血管张力驱动回心血量增加，是休克治疗的一线升压药物。由于麻醉诱导过程中或者麻醉诱导后即刻会出现由于血管舒张而造成的低血压，当术中血压降至基础值的20%或收缩压< 90 mmHg时应及时处理。对于高血压、冠心病的病人麻醉期间发生血压下降，如果病人心率不低于60次/分，提升血压应用去甲肾上腺素或苯肾上腺素或甲氧明为主，尽量避免使用麻黄素与多巴胺。因为此类药物可使心率增加，増加心肌耗氧量，易诱发心绞痛，故不作为首选药物。故本研究选择应用起效迅速、作用效果明确的去甲肾上腺素进行术中血压的维持。但目前尚未有研究分析,由于患者个体性差异(如年龄、身高、体重、体表面积、体重指数等)，在采取限制性输液策略的全麻手术中，术中去甲肾上腺素的用量，以及与单位时间内去甲肾上腺素用量相关的影响因素。

本研究在既往研究基础上，对进行全身麻醉下行髋关节置换术的患者，术中采取限制性输液策略，并根据循环变化情况泵入去甲肾上腺素的管理方案。根据术中记录数据，患者术中失血量、输液量以及术后住院日与此前研究结果相符,未影响患者术中液体出入量以及术后恢复出院情况；对数据进行统计学分析，发现患者术前术后肝、肾功能，凝血功能均未受到明显影响(P>0.05)；并对入组患者进行24 h内术后访视，其相关并发症均较低，因此方案的临床安全性较高。本研究采取逐步向后回归分析方法，对可能影响单位时间内去甲肾上腺素用量的相关因素进行分析，得出回归方程为：去甲肾上腺素输入量=-3.230+0.09×年龄+0.076×BMI，r2= 0.857，证明单位时间内去甲肾上腺素的用量与患者年龄以及体重指数相关。

本研究存在一些缺点。第一，选择入组对象较为单一，均为全麻下行髋关节置换术的患者，并除常规禁食水以外，均未行更严格的胃肠道准备，此后的研究可对进行更为充分胃肠道准备的患者进行对比分析。第二，根据既往研究，最佳限制性输液的速度为1-3 ml/kg/h，本研究选择输液速度为3 ml/kg/h，未对1 ml/kg/h以及2 ml/kg/h的输液速度进行分析。未来的研究可对不同输液速度联合去甲肾上腺素管理方案进行临床观察并分析。第三，目前临床限制性输液在胃肠、泌尿以及妇产外科等手术中所显现出的优势优于骨科手术，因此在今后的研究中，可选择此类患者进行不同的限制性输液方案，联合去甲肾上腺素维持患者循环稳定，并对不同输液方案下，分析影响去甲肾上腺素的相关因素。

本研究是一项临床观察试验，此前有相关研究报道了限制性输液及去甲肾上腺素的优势，肯定了其对患者围术期重要脏器未造成明显影响，但目前尚未有研究更进一步分析与去甲肾上腺素使用相关的因素。通过本研究，确定了去甲肾上腺素与患者年龄及体重指数具有明显相关性，对临床围术期循环管理提供了新思路。