胸腔镜技术在肺癌治疗中的应用

潘琪 茅乃权(通讯作者)

(广西医科大学附属肿瘤医院 广西 南宁 530021）

目前，肺癌已发展成为严重威胁全世界范围内人群身心健康、生活质量的恶性肿瘤之一，具有较高患病率、病死率。而以外科手术为主的综合治疗，在肺癌治疗中发挥重要作用。该病标准术式为肺叶切除联合系统性纵膈淋巴结清扫术，标准开胸切口胸部后外侧切口，但切口较长，一般为24～30cm，且术中需对胸壁主要肌肉切断，切断或切除肋骨，一旦操作不当，极易导致出现术后切口疼痛、上肢活动受限等不良现象，影响患者术后恢复及生活质量。此外，部分肺功能较差、年龄较大的肺癌患者极易因不耐受手术，失去最佳治疗时机。而自20世纪90年代开始，胸腔镜技术在临床上应用逐渐广泛，带动微创胸外科发展。而且，随着胸腔镜技术临床应用逐渐广泛及研究的不断深入，胸腔镜下肺癌根治手术经历漫长发展过程，自最初辅助胸腔镜技术，发展至完全胸腔镜下手术，到如今单孔、双孔胸腔镜下手术等，均各有利弊。现就临床针对肺癌患者治疗中胸腔镜技术应用效果及现状进行综述。

1.电视辅助胸腔镜下手术

传统开胸手术多经胸部后外侧长切口入胸，且需对诸多胸部肌肉切除，组织损伤较大，术后疼痛剧烈，且并发症发生风险高，恢复时间长。为改善这些问题，胸外科较多学者及专家尝试经前外侧切口入胸，如腋下小切口、保留胸肌切口等，可促使胸壁肌肉损伤减少，但仍存在手术切口长、术后胸痛发生风险高等问题，影响患者生活质量。20世纪末，电视辅助胸腔镜下手术被投入应用，相较于传统开胸手术，其具有对机体创伤小、术后疼痛程度轻、术后恢复快等优点，引起人们高度关注。张宁等[1]重点分析了92例肺癌患者治疗中传统开胸手术与电视胸腔镜辅助小切口手术的临床价值，调查发现电视胸腔镜辅助小切口手术患者创伤更小，且术后恢复时间短，疼痛程度轻。杨欣等[2]则在非小细胞肺癌治疗中应用传统开胸手术、电视辅助胸腔镜手术，同样证实胸腔镜组患者手术创伤更小，还发现胸腔镜手术对患者肺功能、心功能影响程度更小，且心肺并发症发生率较低，为7.3%，而传统开胸手术组则为26.8%。郭卫东[3]在25例肺癌患者治疗中应用电视胸腔镜辅助小切口手术，也发现其较传统开胸手术更具优势，并重点分析了两种术式治疗后患者生活质量变化，结果显示电视胸腔镜辅助小切口组患者术后社会功能、躯体功能、认知功能、角色功能评分均较传统开胸手术组高，认为电视胸腔镜辅助小切口手术可更好改善患者生活质量。王争君等[4]则在早期周围型肺癌治疗中应用电视辅助胸腔镜手术，并比较传统开胸手术，认为电视辅助胸腔镜手术更具优势，可减少手术创伤，控制术中出血，且术后疼痛程度轻，并发症少，术后引流管拔除时间早，具有一定有效性、安全性。

2.完全胸腔镜下手术

现阶段，完全胸腔镜下手术仍在肺癌治疗中发挥重要作用。相较于电视辅助胸腔镜下手术，完全胸腔镜下手术具有一定优势，如切口长度缩小、术中可避免使用金属撑开器等。而手术治疗中切口长度较长、金属撑开器牵拉均可能损伤肋骨、肋间神经及肌肉，引发术后疼痛。全胸腔镜下肺癌微创手术大多在胸壁上选择3～4个孔，术中无需对肋骨撑开，组织创伤较小。此外，全胸腔镜肺癌切除术还无需切断背阔肌、前锯肌，可减轻手术对患者的影响，有利于改善术后生活质量。殷勇等[5]在38例非小细胞肺癌患者治疗中应用全胸腔镜肺叶切除术，并对比传统开胸手术，调查发现胸腔镜组患者的手术时间、出血量、术后恢复时间均更优，且术后炎症指标水平更低，并发症更少，分析是与其微创性特征有关，且手术通过电视影像，在胸腔镜下进行，可减少手术创伤，减轻应激反应，控制炎症反应。马建强等[6]调查发现，肺癌治疗中，相较于传统开胸肺癌切除术，全胸腔镜肺癌切除术对患者的影响更小，且患者术后疼痛程度更轻，且远期生存率更高。豆亚伟等[7]还分析了全胸腔镜肺叶切除手术在Ⅰ/Ⅱ期非小细胞肺癌患者治疗中的应用价值，结果显示该手术效果可靠，且术后恢复快，不会给患者肺功能、心功能造成不利影响，可降低术后并发症发生风险。

3.单孔胸腔镜下手术

随着临床对肺癌及胸腔镜技术研究不断深入，单孔胸腔镜下肺叶切除术应运而生，成为世界胸外科学界研究一个热点。单孔胸腔镜下手术不仅可促使切口长度缩小、避免使用金属撑开器，还将手术对肋间的影响减少到仅一个肋间的程度，且术中无需采用Trocar，可更好减轻疼痛程度。朱启航等[8]重点分析了早期非小细胞肺癌治疗中三种不同胸腔镜手术的应用效果，分别为完全胸腔镜手术、辅助胸腔镜手术、单孔胸腔镜手术，调查发现单孔胸腔镜手术组术后3d疼痛程度较完全胸腔镜手术组、辅助胸腔镜手术组更小，且术后血清白细胞计数、C-反应蛋白等炎症因子水平更低，认为单孔胸腔镜下肺叶切除术更利于术后早期恢复。王希文等[9]回顾性分析了32例采用单孔全胸腔镜肺癌根治术治疗的肺癌患者的临床资料，并对比传统三孔全胸腔镜肺癌根治术治疗组，调查发现两种手术均可获得较好淋巴结清扫效果，且单孔全胸腔镜肺癌根治术组患者术后疼痛评分更低，且住院时间更短，但单孔组手术时间相对延长，分析是与患者病情严重程度、术者操作技术等因素有关。翁贤武等[10]则在52例非小细胞肺癌患者治疗中应用单孔胸腔镜肺癌根治术，并以行三孔胸腔镜肺癌根治术者作为对照，调查发现相较于三孔胸腔镜肺癌根治术组，单孔胸腔镜肺癌根治术患者术后疼痛程度更小，且在并发症预防、切口美观等方面更具优势。刘洪涛等[11]在13例原发性肺癌患者治疗中应用单孔全胸腔镜下肺癌根治术，结果显示手术时间（139.21±43.78）min，术中出血量（110.00±69.67）mL，术中清扫淋巴结数（12.42±2.73）枚，术后导管留置时间（3.86±1.65）d，住院时间（7.49±2.78）d，无一例出现围手术期死亡，术后仅出现1例肺持续漏气，经对症处理后症状消失，认为单孔全胸腔镜下肺癌根治术效果理想，安全可靠。尹逊亮等[12]也调查发现，在周围型非小细胞肺癌治疗中，相较于多孔法胸腔镜肺叶切除及系统性淋巴结清扫术治疗，单孔法胸腔镜肺叶切除及系统性淋巴结清扫术效果更佳，且安全可靠。

4.两孔胸腔镜下手术

近年来，临床也开始越来越多地关注肺癌治疗中近距离两孔胸腔镜下手术的应用。两孔胸腔镜下手术一方面具备单孔胸腔镜下手术治疗的优势，另一方面，还能进一步减轻对患者肋间组织、神经的影响，控制术后疼痛麻木等并发症的发生，且能降低手术难度、手术风险。但目前临床针对肺癌治疗中单孔与两孔胸腔镜下手术治疗价值及安全性仍存在较大争议。洪英财等[13]重点分析了肺癌患者胸腔镜手术治疗中单孔与两孔手术治疗效果，调查发现，相较于单孔胸腔镜手术，两孔胸腔镜手术对患者伤害更小，且并发症发生率更低，更为安全可靠。而孙耀光等[14]同样就肺癌治疗中单孔胸腔镜肺叶切除术与两孔胸腔镜肺叶切除术治疗效果及安全性进行调查分析，但其认为相较于两孔手术，单孔手术术后疼痛程度更小，可能因为，单孔法减少一个手术切口，可更好控制肋间神经损伤，且两孔法腹腔观察孔通常处于锁骨中线第8肋间，术中胸腔镜杆可能损伤该肋间神经，导致出现术后疼痛，特别是肋间隙较为狭窄者，疼痛程度更为明显，而单孔手术中胸腔镜杆、手术器械均垂直进出胸腔，可减少挤压、损伤肋间神经。此外，王希文等[15]将89例原发性肺癌患者随机分为两组，一组采用单孔胸腔镜手术治疗，另一组采用双操作孔胸腔镜手术治疗，调查发现单孔胸腔镜手术治疗组患者术后疼痛程度更小，且恢复快，患者生活质量恢复效果显著。而且，目前临床针对两孔胸腔镜下手术在肺癌治疗中的应用仍为小样本分析，缺乏大样本调查研究，且研究指标不够完善，今后仍需加大研究力度，并进一步完善该手术患者生存状况、生活质量等。

5.3D胸腔镜技术

虽然肺癌治疗中电视胸腔镜技术具有较大优势，但实际手术治疗操作中，二维胸腔镜技术仍可能存在术野失真、操作器械时器械角度受限等问题。近年来，临床开始逐渐关注肺癌患者治疗中3D胸腔镜技术的应用，认为其一方面能对手术过程中三维图像进行还原，另一方面还有利于放大手术目标，最大限度改善术者视觉效果，提升手术操作准确性、安全性，减小手术创伤。但该技术目前仍不够完善，术中术者需全程佩戴3D眼睛，可能干扰手术操作，故今后就该技术应用仍需加大研究力度。

6.结束语

目前，胸腔镜手术在肺癌患者治疗中得到广泛应用，且术式较多，包括电视辅助胸腔镜手术、全胸腔镜手术、单孔胸腔镜手术、双孔胸腔镜手术、3D胸腔镜技术等，且各有利弊。受胸腔镜技术应用逐渐广泛的影响，肺癌治疗外科手术微创化不断普及，微创手术已成为肺癌治疗发展趋势。今后，随着胸腔镜技术的持续完善，加上术者对胸腔镜操作技术日益成熟，未来必将出现较多新的胸腔镜术式，以进一步减轻对患者造成的伤害，促进术后恢复，改善生活质量。但值得注意的是，虽然胸腔镜手术在肺癌治疗中较传统开胸手术有更多优势，但实际治疗中仍需严格掌握胸腔镜手术适应症、禁忌症，一旦术中出现病变定位困难、胸腔镜下大出血等问题，经全面评估认为无法在胸腔镜下进行相关手术操作，需及时中转开胸手术，以保障患者生命安全。