儿童难治性癫痫持续状态研究现状

毛丹丹

（成都市妇女儿童中心医院神经内科 四川 成都 610000）

癫痫持续状态（Status Epilepticus，SE）是儿童急重症，年均发病率10～40/10万，控制不佳易转变为难治性癫痫持续状态（Refractory Status Epilepticus，RSE），在SE中，RSE儿童发病率占9%～56%，病死率15%～38%，存活者中大部分遗留神经系统后遗症[1-2]。本文从定义、病因、发作类型、治疗等方面综述RSE研究现状。

RSE无统一定义，既往认为SE经足量合理的一线和二线AEDs治疗仍不能终止发作且超过60min考虑RSE[3]。惊厥持续越长发作越难控制，发生不可逆脑损伤风险越大。Chin[4]研究表明，SE延误治疗1min，发作超过60min风险增加5%左右。近年诸多学者倾向于将SE的时限缩短，提出适合临床的操作性定义：第一阶段为早期SE：即全面性惊厥发作超过5min，或者局灶性发作、非惊厥持续状态持续15min，或两次惊厥发作间期意识不能完全恢复且持续30min；第二阶段为已确定的SE：即SE持续发作超过30min，或发作间期意识不能完全恢复到基线；若SE发展到第二阶段，经足量合理的一线和二线AEDs治疗仍不能终止发作和脑电痫性放电者为RSE；若惊厥仍然持续或反复超过24h，或给予麻醉药物后惊厥停止但撤药后复发则为超级RSE；当麻醉药物持续使用1周以上发作仍不能控制，则称为超长时RSE[5]。

RSE病因主要分为三类：（1）急性病因包括症状性、长时间发热相关性和药物相关性（多发生于AEDs剂量不足或药物减量过程中）；（2）慢性病因即患者既往有CNS疾病，此次由某些特殊因素诱发；（3）原因不明[6]。儿童患者大多为症状性，以CNS感染最常见，其次是癫痫。Holtkamp[7]对83例SE病因分析发现，RSE组以脑炎最常见占22.2%，而非RSE组以AEDs剂量不足最常见占54.2%，差异具有统计学意义。或许急性病因（尤其脑炎）可成为RSE的预测指标。

根据患者临床表现和EEG特点，RSE分为惊厥性癫痫持续状态（CSE）和非惊厥性癫痫持续状态（NCSE）。CSE包括部分和全面性发作；NCSE包括两种，一种为意识涣散，表现为注意力不集中、行为改变、自动症等，伴或不伴局灶性神经功能缺损；另一种为急性脑损伤，表现为意识水平降低或昏迷，出现微小发作或电持续状态[4]。国外研究表明，GCSE和昏迷中NCSE与RSE患者不良预后有关[2]。临床上RSE以反复长时间发作和对AEDs耐药为主要特征。EEG类型可能和RSE的发生及预后有关。Tian[8]发现成人患者发作间期痫性放电、周期性痫性放电和微小电持续状态是SE出现难治性的独立危险因素。尚缺乏儿童相关报道。Liberalesso[9]分析15例RSE患者的EEG，发现4例出现周期性一侧性癫痫样放电（PLEDs），3例死亡，病死率高达75%，因此RSE患者病程中出现PLEDs可能与其高死亡率有关。

及时控制惊厥是RSE治疗的首要目标。2013年意大利抗癫痫联盟推荐对于癫痫状态患者采用阶段性管理[10]。早期SE：苯二氮卓类是一线首选药。儿童常用劳拉西泮、地西泮和咪达唑仑[6]；劳拉西泮/地西泮具有脂溶性，静脉给药数分钟即达到止惊效果；咪达唑仑在酸性溶液中呈水溶性，可用于肌肉注射，疗效及安全性和前者相当；但连续使用苯二氮卓类会增加呼吸抑制的风险。已确定的SE：若上述治疗无效推荐使用巴比妥类，其中苯妥英钠、磷苯妥因钠为候选药[6]，后者发生呼吸抑制和意识水平改变的风险更低，但因国内缺乏主张用苯巴比妥代替，主要副作用为低血压、呼吸抑制。难治性SE：若上述均无效患者应转入重症监护室，在有效的呼吸、循环和EEG监测下静脉使用麻醉类药物如咪达唑仑、丙泊酚等[11]。麻醉药物治疗强度及脑电监测目标并无统一标准，部分学者推荐麻醉药使用24-48h后EEG应达到爆发抑制状态。其他治疗[12]包括左乙拉西坦、托吡酯、亚低温疗法、生酮饮食、血浆置换等。其中静脉注射左乙拉西坦、亚低温疗法和生酮饮食副作用小，是儿童RSE治疗领域的研究热点。

综上，RSE发病率、病死率和致残率较高，临床医生需高度重视，一旦出现SE应积极止惊、寻找病因，防止RSE的发生。一旦发生RSE，在有效的呼吸、循环、EEG监测下尽早给予包括麻醉剂在内的综合治疗措施，并注意识别预后不良相关因素，尽量减少不良预后的发生。