论中风病“下法”的历史沿革及现代研究进展

江 澜，王雅惠，耿花蕾，陈 沛2，陆梦馨，杜钟名，果海姣，马大勇，邹忆怀

中医学称脑梗死为“中风”“卒中”，占全部脑卒中类型的60%～80%[1]。一项覆盖我国31个省、155个地级市、480 678例样本的全国性调查显示，过去的30年里，我国的卒中负担仍在增加[2]，其具有高发病率、死亡率及致残率的特点，与心脏病、恶性肿瘤构成了人类的三大死因[3]。

中医对中风病的认识可谓历久弥新。常富业等[4]总结中风病的病因病机发展经历了由外风到内风，由外感到内伤的漫长过程，目前正由重瘀时代、重痰时代、重痰瘀时代向中风毒邪论方向发展，逐渐形成了中风以虚为本， 风、火、痰、瘀、毒众邪为害的病机认识。

在治疗上，经过历朝历代的摸索及后人的不断创新与发展，逐渐形成了目前的治疗原则——急性期急治其标，用以平肝熄风、清热涤痰、化痰通腑、活血通络、醒神开窍等法；脱证则治本为先，用以益气回阳、扶正固脱；内闭外脱则应开窍醒神、扶正固本兼用。

中医药治疗中风病源远流长，其中“下法”即通腑法作为浓墨重彩的一笔，最能体现中医辨证论治的精髓，不同于西医，并非拘泥于病变脑组织的兴奋性毒性、梗死周围去极化、炎症及程序性细胞死亡等缺血级联反应假说，反而从中焦脾胃着眼，旨在通过泻下腑实来截断痰热、湿浊等毒邪辐射全身的过程。自金元四大家张元素至现代中科院院士王永炎等诸多医家，均分外重视腑气通畅在中风病治疗中的重要作用。

1 “下法”用于中风病的历史源流

1.1 金元时期 金代张元素虽未列金元四大家之席，却是一位在中医历史上颇有创新精神的医家，对中风的病因病机治法有独到之处，乃是最早将“下法”用于中风病的医家。张元素认为“气血凝滞，营卫郁结”是中风的基本病理变化[5]：中风中脏者，由于神机失用，肠腑失调，气机更加壅滞，肠腑传导不畅，浊邪不降，痰热壅滞，腑气不通，肠燥便秘，形成腑实证，表现为“唇吻不收，不转而失音，不闻香臭，聋而眼瞀，小便秘结”的里实证为主，提出“中脏则大便多秘涩，三化汤通其滞”，首创三化汤(厚朴、枳实、大黄、羌活)泻下以疏通腑气。

同时期“寒凉派”医家刘河间主张中风是由“心火暴盛、水不制火”[6]所致——五志过极，火暴盛，气血逆乱，扰乱心神；或七情失调，肝气郁滞，郁而化热，热而生风；或痰浊阻滞，郁而化热；以致火热之邪熏灼肠道，耗伤津液，大肠传化失司，致痞满燥实之证；或未成实证，腑气不通，可助浊邪上犯，血运行不畅，发为中风痰热腑实证或火热闭窍证[7]。刘完素提出中风病中脏者多“内有便溺之阻格者”之说，同时在其著作《素问·病机气宜保命集》指出“若中风中腑者，以加减续命汤，随证发其表……若忽中脏者，大便多秘涩，以三化汤通其滞”。指出中脏者当用三化汤以及大承气汤、调胃承气汤等泻下方剂治疗。

金元时期医家是将“下法”用于中风病治疗的开创者，后世医家在其影响下于中风病临证时多重视腑气通畅的作用，及至明清时代，则对中风病如见腑实证的诊断、用药及预后提出了独到见解。

1.2 明清时期 明代医家王肯堂，拟三一承气汤治疗中风便秘，牙关紧闭，浆粥不入者，并认为“中风僵仆、风痫发作，并皆服之此下剂也”。清代医家沈金鳌在《杂病源流犀烛》指出：“中脏者病在里，多滞九窍……如唇缓、二便闭……邪之中较深，治宜下之宜三化汤、麻仁丸……中腑者病在表，多著四肢，其症半身不遂……然目犹能视，口犹能言，二便不秘，邪之中犹浅”。不仅对中风腑实证的症状有了基本认识，而且以大便是否秘结来判断病邪的深浅和病理转归。

清代医家“三张氏”之张锡纯，结合当时西医认识，参照“血之与气，并走于上，则为大厥”的《内经》经义，认为中风的发生主要在于“肝阳化风，气血并逆直冲犯脑”[8]。指出大凡中风病病人多有大便燥结不通之证，并强调应以通大便为第一要务，指出大便通畅时，则“病愈过半矣”。此时期对于通腑法治疗中风病的认识已日趋充实和完善，但一般仍较多应用在中风之中脏腑阶段。

1.3 近代时期 当代名医焦树德在三化汤的基础上合用搜风顺气丸方加减化裁出三化复遂汤[9]治疗中风病急性期见便秘者。

说到现代中医治疗中风病的革新，不得不提的就是王永炎院士的“化痰通腑法”。 王永炎院士继承了其师董建华院士治疗疾病时特别注重腑气以通降为顺的学术思想，在学习历代医家学术思想的过程中，又加深了腑气通畅治疗中风病的重要性的理解。同时，在大样本的临床病例观察中发现，在中风病急性期这一特定时空中，不同类型的中风病病人会相继出现腑实便秘，绝大多数病人集中在中风发病1～3 d，而中脏腑出现意识障碍等重症病人则无一例外皆出现腑气不通[10]。基于此，王永炎教授及其研究团队[11]于1982年首先提出了痰热腑实证的辨证论治，应用从《伤寒论》大承气汤加减自拟而来的化痰通腑饮即星蒌承气汤，总结了以舌红、苔黄厚而腻、口气臭秽、大便秘结或不通、脉弦滑而大等症为核心表现的痰热腑实证，将“下法”治疗中风病的适用范围拓展至急性期中经或中腑者。同时指出作为中风急性期常见证候，其腑气通否及证候转归与疾病预后有密切的关系。至此，“下法”用于中风病的治疗在历代医家的探索及实践中，形成了一套完整的辨证论治体系，在现代中医药治疗中风病的体系中发挥着重要的角色。

2 “下法”用于中风病的机制探索

2.1 中医理论依据的发展 金元及明清时期，历代医家对“下法”治疗中风病的机制探索囿于科学技术的发展，重点在中医理论的阐释上，为后世医家奠定了良好的理论基础。主要认为中焦脾胃肠腑乃一身气机之根本，腑实证使得中焦气机斡旋之力失常，往往不利于中风病疾病背景下逆乱气血的平顺，故“下法”在中风病的临床应用分量重大。不仅有益于中风病逆乱气血的顺降，更有益于截断中焦腑实毒邪的进一步损伤脑络、败坏形体。

2.2 现代医学的微观探索 现代医学认为，在脑卒中的应激状态下，病人极易发生胃肠功能障碍，其中以结肠动力下降导致排便困难为主要表现。当急性期病人出现以大便难为主要表现的痰热腑实证候时，肠道机械蠕动作用减弱，肠道屏障受到破坏，肠道菌群的结构及数目发生变化，甚至菌群移位导致多器官功能障碍综合征(MODS)，严重影响中风病人的预后结局。

随着临床方法学的发展及日臻完善，现代中医研究者对“下法”的机制探索也由中医整体论治的纯理论阐释发展到循证医学证据的时代。现代医家对“下法”机制的探索主要集中在星蒌承气汤治疗急性脑梗死的疗效机制上，历经30余年的探索，通过大量临床试验观察完成了从临床到理论的飞跃，再从理论到临床的再证实的一系列过程。期间，大量的临床随机对照试验，从疗效观察、症状变化研究、量表评分改善的宏观评价到炎症因子、神经内分泌的微观研究，凸显了星蒌承气汤对急性脑梗死的临床疗效，阐明了其治疗作用的机制[12-18]。

迄今为止，国内关于化痰通腑法治疗急性脑梗死痰热腑实证的疗效机制研究主要集中在3方面，分别是调节脑肠轴、抑制炎症反应、改变血液流变学[19]。

即便伴随着星蒌承气汤治疗急性脑梗死的机制研究的逐步深入，但具体疗效机制的阐释尚不充分，如未能完全解读“下法”治疗前后、伴随着疾病向愈，到底通过何种机制、什么在发生着变化等。

2.3 脑肠轴及肠道菌群的新靶点 脑肠轴作为与“下法”作用靶点最为相关的机制之一，其与胃肠道功能的变化的相关研究尚少，主要集中在包括胃动素、胃泌素、胆囊收缩素的血浆脑肠肽水平与痰热腑实证的相关性上[20-21]。“下法”用于中风病的机制探索似乎仅限于此，停步不前。

然而，随着2016年Cell、Stroke等杂志上发表的多篇研究证实[22-24]，肠道菌群的计数及结构变化与中风病的发生、发展及预后结局密切相关。此外，随着肠道菌群的改变与神经系统疾病的相关性研究的深入[25]，如中风病、卒中相关性感染、认知障碍、帕金森病[26]、情志异常抑郁等，证实了肠道菌群-肠-脑轴在中风病发生、发展及预后中的重要地位。不仅如此，国内外学者逐渐发现肠道菌群不但与肠道的机械蠕动共同作为肠道屏障的重要组成部分，防止机体受到内源性及外源性毒素侵袭；同时还广泛参与脑-肠轴通路，在胃肠道与中枢神经系统双向应答中扮演重要角色[27]。肠道菌群-肠-脑轴已经逐渐代替原有的肠-脑轴学说，发挥着更为精准的病因探讨及治疗作用。

这一重大发现似乎为“下法”治疗中风病的疗效机制研究提供了一个突破口，已经有国外学者指出，肠道菌群可以作为卒中治疗的新靶点[28]。

目前，涉及中风病的肠道菌群-肠-脑轴变化的相关探索正处于空白期，国内学者对肠道菌群的研究主要着眼于消化系统疾病，如炎症性肠病、肠易激综合征及原发性胆汁性胆管炎等疾病上，或是研究营养及益生菌制剂干预下肠道菌群的变化[29-33]，均较少涉及中风病。国外学者已经提出了肠道菌群作为治疗神经系统疾病新靶点的论述，如针对抑郁症病人的粪便胶囊、粪菌移植技术已经在小鼠身上初见疗效，以肠道菌群作为病因学、药理学研究的工作正在深入开展[28]。然而，小鼠的食粪性饮食结构及群居特点决定了其与人类肠道菌群的计数及构成的相异性[24]，某种程度上并不能完全模拟肠道菌群在卒中发生、发展及变化过程中的变化。故而，今后开展以病人为研究对象的临床研究能够更好地得出肠道菌群与中风病发生发展变化的相关性数据；同时亦可通过对比通腑前后肠道菌群的变化来探索“下法”治疗中风病的机制。

3 结 语

“下法”作为八法之一，从祛除在胃肠之邪实到治疗中风病的应用过程中，体现着中医独特的辨证论治思维。从金元时期、明清时期各医家对“下法”治疗中风病的适用症状、理论内涵不断探索，到现代王永炎院士化痰通腑法治疗缺血性中风病辨证论治体系的确立，“下法”治疗中风病经历了千年的实践与完善。未来应更多着眼于肠道菌群-肠-脑轴这一靶点，以临床病人为研究对象，以期对中医“下法”治疗中风病及化痰通腑法论治的现代科学机制进行更加完善的解读。