从“和”论治帕金森病伴发抑郁

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帕金森病(Parkinson′s disease，PD)归属中医“颤证”范畴，其病位在筋脉，与肝、脾、肾关系密切；抑郁多属“郁证”范畴，常由情志内伤引发，与肝相关，涉及脾肾。帕金森病伴发抑郁(Parkinson′s disease with depression，PDD)是在颤证的基础上并发郁证，以情绪低落、思维迟钝、兴趣减少、怠惰少动等表现为特征[1]。临床上PDD均表现为各类“不和”之证候特点，治疗当以“和”法为基本大法。

1 少阳不和、枢机不利，治宜和解少阳

帕金森病属六经辨证“厥阴病”的范畴，厥阴以肝和心包所主，其中肝体阴而用阳，主疏泄和藏血；心包乃心之外络，代心受邪。帕金森病的三大主证为静止性震颤、强直和姿势步态异常。《医旨绪余》言：“颤振者，人病手足摇动，如抖擞之状，筋脉约束不住，而莫能任持，风之象也”。《素问·至真要大论》云：“诸风掉眩，皆属于肝”。若肝疏泄太过，肝风内动，扰动筋脉，则发为震颤；《素问·痿论》曰：“肝主身之筋膜……筋膜干则筋急而挛”，若肝不藏血，筋脉不得濡养，则发为强直、姿势步态异常。故帕金森病在脏为肝，在经为厥阴[2]。

抑郁症以持续的情绪低落、思维迟滞、意志活动减退为主要特征，为中医“少神”之象。神藏于脏腑，以阳气为变化的基础，阳气郁与阳气虚直接导致化神不足，是抑郁的基本病机。《素问·阴阴离合论》指出：“三阳之离合也，太阳为开，阳明为阖，少阳为枢”。可见少阳乃人体经脉、气血、脏腑之枢机[3]。少阳经是三焦、胆所主，胆附于肝，禀春木之气，性喜条达；三焦主司一身之气化，二者共同维持气机的正常升降出入作用。《医原枢机论》云：“若其枢一有不利，则出入之机停；出入机停，则开阖之机废。”可见当情志、外邪伤及少阳，导致少阳不和，枢机不利，则阳气郁滞，脏腑气机升降失调，影响精神情志而致抑郁[4]。病人厥阴已病，肝风内动，扰动胆腑，胆之少阳枢机不利，阳气郁遏，气机不畅，神机失用；或肝不藏血，肝血亏虚不能化气养神，气虚则神衰，故见精神抑郁、情绪低落。

PDD是帕金森病的基础上患有抑郁症，属于六经传变之厥阴少阳“并病”，基本病机为少阳失和、枢机不利，病位在少阳胆及三焦，以实证居多，治疗当以疏理少阳枢机为要，临床及实验研究中常用小柴胡汤、柴胡加龙骨牡蛎汤等治疗[5-6]。柴胡加龙骨牡蛎汤出自《伤寒论》第107条，为小柴胡汤去甘草加桂枝、茯苓、龙骨、牡蛎、铅丹、大黄组成。全方以柴胡辛苦升散，和解少阳枢机，透邪于表；取桂枝通阳透达，以助柴胡之功；肝气最易郁而化火，以黄芩、大黄清泻里热，荡涤肠府；肝气犯脾，脾失运化，痰饮内生，以半夏、生姜化痰消饮，和胃降逆；加茯苓健脾利水，又取人参、大枣甘温之品，调中益胃，补脾益气；龙骨、牡蛎重镇安神，铅丹因其有毒性故临床或代之以代赭石、磁石；去甘草者，不欲其甘缓妨碍祛邪也。可见本方寒温并用，攻补兼施，可使错杂之邪从内外尽解，全方共奏和解少阳、疏肝理气、宁心安神之功，是治疗帕金森病伴发抑郁的良方。

2 脏腑不和、虚郁夹杂，治宜调和脏腑

帕金森病基本病机为肝风内动，筋脉失养，病性总属本虚标实，肝脾肾之阴精气血不足为本，风火痰瘀致病为标。在帕金森病发生发展的过程中，多因七情内伤而继发抑郁。由于帕金森病的难治性、终身性、致残性及经济负担等社会因素常给病人造成巨大的精神压力，“七情不舒，遂成郁结”，进而累及脾肾造成肝、脾、肾三脏既虚且郁，遂发为抑郁。

2.1 肝脾气机不和，治宜疏肝理脾，和解气机 《证治汇补》指出：“郁证虽多，皆因气不周流，法当顺气为先”。叶天士认为“肝体阴而用阳”，其中“体阴”主要指肝的藏血功能，“用阳”主要指肝主疏泄的功能。肝为血脏，帕金森病病人由于年老体虚，又内生风火痰瘀之邪损伤肝之气血，肝的藏血功能失司，致使肝体失其所养；肝亦为风木之脏，喜条达恶抑郁，病人情志不遂，肝气不和必然影响其疏泄功能，导致气机郁滞、三焦不通、气血不和。若气滞不化，阳气受损，升化无力，则津液停布，聚饮生痰；痰结阴亏则从热化火，痰火互结，进而郁热生风。肝风内动，扰动筋脉发为震颤，肝火内灼津液，使筋脉不得濡养而拘急。由于肾阴本已亏虚不能制约肝阳，肝阳横逆乘克脾胃，导致脾气虚损。“内伤脾胃，百病由生”，脾气虚弱，气血化生不足，无以输布灌溉他脏，又加剧了肝血不足、肝气郁结，肝脾气机升降失和，脾不升清，心神不得充养，故发为抑郁。

PDD病人肝郁脾虚、气机不和，治疗当以疏肝理脾，和解气机为要。逍遥散以疏肝健脾，和解气机为法，是临床及实验研究治疗PDD的常用方剂[7]。逍遥散出自《太平惠民和剂局方》，其中柴胡疏肝解郁为君，当归功擅养血活血，以补肝体；白芍滋阴柔肝，且助当归养血为臣；白术、茯苓补中益气、健脾燥湿，生姜温胃和中，薄荷助柴胡疏肝散郁，共为佐药；甘草既与白术相须，加强补中益气之力，又与白芍相使， 共奏柔肝滋阴之功，是为使药。如此配伍，既补肝体，又和肝用，气血兼顾，肝脾并治，故抑郁之证得以解除。

2.2 肝肾阴阳不和，治宜补肾益肝，调和阴阳 帕金森病病久，肝肾精血亏耗，以肝肾亏虚，阴阳失和为病机特点。《素问·灵兰秘典论》提出：“肾者，作强之官，伎巧出焉”。肾气充足，则肢体动作敏捷灵巧，反之则动作缓慢不利。肝肾同源，精血相互资生，一方面肾之阴精亏耗则肝之阴血亏虚，血不养筋，致肢体活动不利或拘挛；肝阳失于潜降，上亢化风导致肌肉震颤，正如孙一奎《赤水玄珠》云：“夫年老阴血不足，少水不能制肾火”。另一方面，肝肾阴血不足，血少则气虚，化神不足，神机失用；又兼血虚不能养肝而疏泄不行，肝郁气滞，进而出现情志病变，发为抑郁。

故帕金森病病人久病后并发抑郁的病机以肝肾阴阳不和为特点，治法当补肾益肝，调和阴阳，临床上最常见的方剂有平颤解郁汤、定颤安神汤等[8]。如平颤解郁汤，方中生熟二地柔肝熄风、补益肝肾为君药；柴胡疏肝理气，开结解郁为臣药；川芎和制首乌补益肝肾、解郁行气共为佐药，诸药合用，有补益肝肾、疏肝解郁之功。

3 营卫不和、神机抑遏，治宜调和营卫

营卫是精神神志活动的基本物质[9]，营卫充养五脏精气，支持和调节脏腑气化。其中卫气主于鼓舞推动，振奋神机；营气主于宁静滋养，涵养神机。若营卫失和，脏腑气化失调，则可影响精神活动。《兰室秘藏》云：“营散卫亡，神无所依”，《素问·汤液醪醴论》指出：“荣泣卫除，故神去之而病不愈也”。可见营卫和调与情志息息相关。有学者认为，“卫气郁痹，神机抑遏”是抑郁症的基本病机[9]，营卫之气皆来源于脾运化的水谷精微。卫阳有赖肝之疏泄、肾阳之温煦；而营阴则需肝之藏血、肾阴之充养。故帕金森病病人久病必然存在营阴亏损，卫阳郁遏之病机，进而发为抑郁。

《难经集注》言：“心者，营卫之本”，《难经经释》谓：“营卫者，血之所充也”。故营卫化生有源，循行有序，则血液充盈，脉道通利，神得其养[10]。因此调和营卫是抑郁的基本治法，其基本方剂为桂枝汤。《伤寒论·辨发汗后病脉证并治第十七》载：“发汗多，亡阳谵语者，不可下，与柴胡桂枝汤，和其荣卫，以通津液，后自愈。”柴胡桂枝汤是小柴胡汤与桂枝汤的合方，方中以柴胡和解少阳，健运枢机；桂枝透营达卫，解肌发表，芍药益阴敛营，与桂枝相须共治卫强营弱；黄芩内清营热；半夏、生姜降逆止呕，调和胃气，党参、大枣、甘草益气和中，使中土健旺，不受木邪之害，共达益营助卫之功效。两方合用，既有桂枝汤调和营卫之意，又有小柴胡汤和解少阳之功，虽曰和解，亦为开达驱邪之法，使营卫和调，邪去正安，表里和解，阴阳调和。

4 小结与展望

“和”是包括中医学在内的中国传统文化的核心思想之一。“和”法是中医治疗八法之一，其中医理论渊薮起于《黄帝内经》与《伤寒论》。凡能祛邪除病、匡复正气、恢复健康之法，皆属广义的“和法”之范畴，狭义则仅指和解少阳之法。“和法”是通过健运人体枢机、调和相互关系，针对表里上下失和、阴阳气血营卫失和、脏腑气机失和、寒热互结或寒热格拒等病机的一系列治法，包括“和解法”和“调和法”。PDD病机之根本在于“不和”，包括少阳病枢机不利、太阳病营卫不和、肝胆脾胃气机失调、心肾水火升降失常等脏腑气血失和等。故宜治以和解少阳、调和脏腑、调和营卫。随着对中医“和”思想的深入挖掘及临床与实验研究，“和”法在治疗PDD中将发挥更加重要的作用。