认知-应对心理治疗方法的理论与人文关怀理念

文/王长虹 付怡芳 胡宪章

强迫症的治疗现状

有赖于现代媒体的宣传与科普宣教，强迫症作为精神科的“顽疾”之一，如今在普通人群中也拥有极高的知名度。反复洗手、反复检查门窗、害怕猫狗及传染病……这些体验其实也常常发生在普通人身上，然而洗手终有净时，检查后也终归放心，害怕猫狗更可绕行，随后也就能继续自己的日常生活了。但对于真正的强迫症病人而言，思想和行为就此滞留，随之而来的是洪水猛兽般的穷思竭虑，这是健康人很难感同身受到的痛苦。国外资料显示强迫症的终生患病率高达2%1，这种以持续的强迫思维和反复的强迫动作为主要临床特征的常见疾病难以治愈，除此之外还具有起病早、病情迁延、易复发、易致残等特点，不仅家属为之焦虑，患者为之痛苦，连医生也为之头疼，可谓是精神科公认的“难题”。

由于严重影响生活、学习与工作，强迫症患者的求治意愿往往十分强烈。目前强迫症的治疗方法有很多，但实际疗效及预后往往不佳。精神科医生常用的药物治疗对30%-60%的强迫症患者实则无效2，而在应用最为普遍的心理治疗方法——认知行为治疗中，25%的患者因在暴露过程中焦虑程度提高而拒绝暴露，即使在完成治疗的患者中，依然有高达40%的成年患者、50%-70%的未成年患者症状不能明显改善，且认知行为治疗存在耗时较长等实际问题3-4。

以上种种在临床实践中影响着强迫症的疗效，使患者及医生都倍感困扰，也使得不少学者进一步剖析探索认知行为治疗存在的问题及解决办法。

心理治疗新方法——认知应对治疗

近年来，有学者在强迫症心理治疗的临床实践中试图避免行为治疗的暴露与克制，并引入了应激应对理论，创造性地将认知理论与应激应对理论相结合，设计了认知-应对治疗（Cognitive-Coping Therapy,CCT）这一新的心理治疗方法5。

在应激-应对理论中，对事件（应激源）的认知评价和应对（Coping）是重要的中介因素，它们中介并调整着个体对应激源反应的短期和长期结果。按照R.S.Lazarus的定义，应对是指个体为控制、忍受或削弱自己内在或外来的欲望与冲突而进行的认知和行为6，可以这样理解，应对就是个体面对应激源在意识层面上的认知和（或）行为，寻求对应激源的掌控、削弱或耐受。而应对方式（应对策略）即是个体在应对过程中采取的具体方法，如否认、自责、接受、退避、幻想、求助、合理化、解决问题等。一般来说，应对方式可分为：以问题为中心的应对方式、以情感为中心的应对方式及以认知评价为中心的应对方式。面对应激源，个体采用与其文化要求相适应的、恰当的应对方式，利于心理健康。

认知-应对治疗理论构建了特有的强迫症病因假说7。它强调强迫症有以下四部分组成：1.强迫观念（包括思维、表象、冲动或怀疑），而强迫观念本身实则并不直接导致强迫行为的出现。2.负性事件（错误观念形成），对强迫观念进行认知评估时过度解释其含义，将其评价为与严重的负性事件有密切联系，就形成错误观念。3.恐惧害怕（对负性事件产生情绪反应），害怕负性事件发生，产生焦虑情绪。4.强迫行为，为避免负性事件发生或减轻焦虑情绪，强迫行为出现。可以看出，在强迫观念与负性事件联系的过程中，认知评价为中介。个体的心理背景或心理状态会影响认知评价结果，于强迫症患者而言，过分强烈的生存/安全欲望（或过分注意生存/安全问题）使认知评价出现问题，这对负性事件的出现起着调控作用，是强迫症状出现的重要环节，而患者的强迫行为虽然可以暂时缓解患者对负性事件的担心与焦虑，但也强化了强迫观念与错误观念，使之愈演愈烈。

结合上述理论，认知-应对疗法提出：强迫观念、强迫行为以及患者对强迫观念认知评价后产生的错误观念均可被看作应激源，如果患者能够学会恰当应对强迫观念，减轻对强迫观念的应激反应，减少或不再将强迫观念与负性生活事件相关联，削弱对安全的过分关注，并学会恰当应对怕的情绪，则强迫行为就失去了动机，强迫症即可得到治疗。

认知-应对治疗的临床实践

认知-应对治疗诞生于中国文化的土壤，这是它与其他心理治疗方法的区别之一，同样也是它的独特优势。我们在实践中发现，认知-应对理论与中国传统文化思想十分契合，在中国的文化背景下尝试将部分优秀的传统文化思想蕴于治疗过程，可以给患者带来文化认同感，也使得认知-应对治疗较其他心理治疗方法更易被中国患者理解、接受。在实践中，其整体治疗过程可分为以下五步：

第一步，找到强迫症状出现的根源：恐惧害怕。在此阶段，我们不针对患者的具体症状工作，而是帮助患者总结自己的强迫症状，引导其思考这些症状出现的原因——“恐惧害怕”。实际上，“趋利避害，畏死乐生”是人之本能，无可厚非，而患者与正常人的不同在于其过分的害怕。这一步的主要目的是帮助患者意识到正是自己过分的“恐惧害怕”引起了强迫症状的出现，同时，强迫症状反过来加重了“恐惧害怕”。

第二步，教会患者应对“恐惧害怕”。首先应承认患者的错误观念有其合理性，只是过分夸大了，避免就其所谓的种种“万一”进行争论。因强迫症病人常有内向、认真、严肃、刻板、十全十美等人格特质，在治疗过程中，我们尝试让患者接受传统文化中“中庸”的理念，让患者“允许生老病死，允许不完美存在，不追求所谓的绝对”，削弱其过分强烈的求生及安全欲望，并帮助其认识到所“恐惧害怕”事件是否发生与担心害怕毫无关系，只会让自己愈加焦虑。尝试进行认知替代，使其以一种新的坦然的态度应对“恐惧害怕”，如“是福不是祸，是祸躲不过，怕也没用”。

第三步，强迫观念的应对。事实上，正常人群中90%以上的人都体验过强迫观念，应让患者意识到，是与负性事件发生过分连接的错误观念而非强迫观念导致了焦虑不安，并诱发了强迫行为。当患者的强迫观念被忽视（例如与医生进行建设性交谈时），就没有害怕和焦虑，也就没有强迫症状出现。

第四步，强迫行为的应对。这一步需让患者明白，以强迫行为来缓解焦虑无异于“扬汤止沸”，应鼓励患者去做自己眼前的事，将注意力和行为指向有现实意义的活动。

第五步，预防复发。治疗师应及时检查患者的强迫观念是否还存在，并提醒其彻底做到“忽视”，以防复发。我们在临床实践中发现，很多患者会怀念以往焦虑缓解时的短暂舒适，从而放弃努力，因此我们应时常鼓励、支持患者走出“舒适区”，坚持“忽视”这一过程。

可以看出，认知-应对治疗的关键目的是在削弱患者过分强烈的求生及安全欲望的基础之上，教会患者恰当的应对策略。由于个体的应对方式受多方面因素长时间的影响，让患者学会恰当的应对方式殊为不易，需要治疗师不断为之努力。为使患者更易理解应对方式的不同，我们在此提出“热应对”与“冷应对”的形象概念。“热应对”是指情绪应对，遇事习惯以情绪应对，即出现焦虑、烦躁，然而却于事无补；“冷应对”则是指问题应对，“兵来将挡，水来土掩”，提倡以一种更为理智且洒脱的态度处理种种不可避免的应激事件。这两个概念帮助我们在临床实践中更好地为患者解释了应对方式的区别，并对患者今后的应对方式选择提供了参考。

展望与思考

在过去几年间，已有数项临床随机试验证明：与单用药物相比，药物联合认知-应对治疗在更短的时间内有更高的疗效且复发率更低8，研究成果已在多个SCI期刊上发表。在临床实践中，我们已使用认知-应对疗法治愈了数以千例不同严重程度的强迫症患者，认知-应对治疗的优点也在治疗过程中不断凸显，可总结如下：1.反应快且疗效好。一般在第一周治疗后症状即可明显减轻，治疗1个月多数患者可获临床痊愈，并基本恢复社会功能。2.治疗时间短。平均单次治疗约30分钟，每周2-5次，患者无需花时间做专门训练或暴露。3.患者接受程度高。不采用暴露手段，患者就不必控制强迫行为，避免因暴露和克制而加重焦虑情绪，患者通常没有抵触情绪。4.治疗成本低。患者医疗负担较低，治疗者花费时间较少。5.易操作。治疗者只需在帮助患者学会应对方式上多花时间，患者也没有每天暴露和克制之烦恼。

认知-应对治疗理论构建了特有的强迫症病因假说，对强迫症的病因学及心理治疗方法提出了新观点，并在临床实践中展现出显著的疗效，其中的应激-应对理论对焦虑、抑郁等其他精神心理疾病的治疗也具有重要的启示和借鉴意义。比之其他心理治疗方法，依托于中国文化的认知-应对治疗更具有人文关怀，治疗手段尽管舒缓，传达给患者的思想内核却更为坚定而充满希望：需知人生路长，强迫症仅是路上一座高山，终有翻越之时，学会正确的应对方式就如拿稳拐杖，今后万里山河无惧。