床旁超声引导外周静脉穿刺在ICU静脉穿刺困难患者中的应用

向成林 冯 仁 米元元 黄海燕 胡恩华 庞志强 明耀辉

静脉穿刺是临床最常见的治疗手段之一，而在重症医学科患者的治疗和抢救过程中，静脉通路更是患者的生命通道，其重要性不容忽视[1]。但ICU患者常因循环不稳定、血压低、肥胖、水肿、高龄等各种原因导致建立静脉通道困难[2]。随着超声技术的不断发展，床旁超声作为可视化工具[3]，可帮助ICU外周静脉穿刺困难患者更快、更安全地建立有效的静脉通路。

1 资料和方法

1.1 一般资料

选取2018年6-9月我院ICU外周静脉穿刺困难患者60例。纳入标准：①需要进行外周静脉穿刺的ICU患者；②患者血管条件差，即操作技术娴熟的护士不能经过目测快速判断静脉血管的位置、粗直情况；③患者意识清楚；④签署知情同意书。根据患者床号进行分组，奇数号为观察组，偶数号为对照组。观察组36例，男性22例，女性14例，年龄41～82岁，平均年龄(63.25±8.16)岁；对照组24例，男性15例，女性9例，年龄39～78岁，平均年龄(62.48±10.03)岁。2组一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 对照组

外周静脉穿刺是由1名ICU工作3年以上并经过规范化培训的护士完成。置管者通过目测和触摸皮肤血管评估血管情况，首选上臂血管穿刺[4]。

1.2.2 观察组

外周静脉穿刺是由1名ICU经过重症超声规范化培训并获得证书的护士完成。首选上臂的贵要静脉进行穿刺。具体操作流程如下。①评估。借助超声评估静脉条件(超声仪为索诺声便携式彩超M-Turbo，探头为6～10MHz的线阵探头)。将超声仪摆放于穿刺手臂的对侧固定，超声探头上涂抹超声耦合剂后横置于穿刺手臂肘窝处，可见肱动脉与肱静脉形成的8字形图像；探头沿肘窝往内上滑行2～3 cm,见贵要静脉，调节合适增益和深度；旋转探头90°，观察血管的纵切面有无弯曲、狭窄和血栓，测量血管距离皮肤的深度和进针所需的长度。②选择合适型号的留置针。③定位。在血管的正上方用记号笔标记穿刺点。④体位。协助患者处于平卧位，保持患者手臂外展与身体呈90°。⑤消毒。在穿刺手臂下方铺上一次性无菌治疗巾，然后在穿刺点上方8～10 cm处扎止血带。消毒皮肤，待干。将超声耦合剂均匀涂在探头后套上无菌保护套，用橡皮筋扎服帖，排出空气，然后涂抹适量的无菌耦合剂。⑥穿刺。旋转留置针外套管，取下针帽。左手持探头置于穿刺点上0.5 cm左右处，右手持留置针以15～30°进行穿刺[5]。采用平面外法穿刺，即操作者注视超声屏幕，观察针尖位置。在超声引导过程中，一边进针一边向远离穿刺点方向移动探头寻找针尖，直至针尖出现在贵要静脉短轴切面中间，见回血，固定针芯，向前推送外套管直至全置入后退针芯，妥善固定。

1.3 效果评价

①比较2组患者首次穿刺成功率。首次穿刺成功率=首次穿刺成功例数/总穿刺例数×100%。②操作完成后采用疼痛数字评分法(numerical rating scale, NRS)[6]进行疼痛评分，用数字0～10表示疼痛的程度，0分表示无痛；1～3分表示轻度疼痛；4～6分表示中度疼痛；7～9分表示重度疼痛；10分表示剧痛。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 2组首次穿刺成功率比较

观察组首次穿刺成功率为91.7%(33/36)，高于对照组的62.5%(15/24)，2组比较，差异有统计学意义(χ2=7.656，P=0.006)。

2.2 2组静脉穿刺疼痛评分的比较

观察组疼痛评分为(3.88±1.34)分，对照组疼痛评分为(5.93±1.18)分，2组比较，差异有统计学意义(t=4.989,P<0.001)。

3 讨论

3.1 超声引导外周静脉穿刺的可行性和安全性

在外周静脉穿刺过程中存在着损伤血管以及周围组织的风险。尤其是ICU患者，由于疾病因素，肢体处于高度水肿的状态，甚至血流动力学不稳定，导致外周静脉无法观察或触及，临床护士采用盲穿手法进行外周静脉穿刺时，由于不确定血管的位置和走向，易反复穿刺血管造成血管内壁的机械性损伤以及误伤周围动静脉血管，形成血肿[7]。超声是通过声波对实物进行客观可视化图像显影[8]，对于无法肉眼识别的外周静脉，超声可以清晰准确的显示血管的位置、走向以及血管的条件，从而减少穿刺中不确定性，避免盲目穿刺，减少并发症的发生。临床上一些困难静脉穿刺不能成功置入时，医生会考虑选择置入中心静脉置管，在中心静脉置管容易误伤颈动脉造成血肿压迫气管引起呼吸道梗阻，且留置中心静脉导管存在导管相关血流感染、导管相关性血栓等风险,对于病情相对稳定的患者显然不适用。借助超声引导建立外周静脉通道，可以明显减少中心静脉导管的使用[9]，进而减少潜在并发症的发生，保障患者安全。

3.2 超声引导外周静脉穿刺提高了穿刺成功率

外周静脉穿刺针可以在超声下显影[10]，通过超声的引导，时刻可以扫描针尖移动的过程，与传统的置管方法比较，能有效地提高穿刺成功率[11]。本研究结果显示，采用超声引导外周静脉穿刺，首次穿刺成功明显提高，这与Jaffer等[12-13]的研究结果一致。说明超声引导可以帮助置管者快速选择条件合适的血管，在穿刺过程中能实时引导，提高穿刺成功率。

3.3 超声引导外周静脉减轻了穿刺时患者疼痛程度

患者在诊疗过程中，不仅要求对疾病有效的治疗，而且也强调对诊疗的体验和舒适的满足。外周静脉穿刺作为一项侵入性操作，尤其在置管过程中，带来的疼痛会引起患者对操作依从性的降低。本研究结果显示，采用超声实时引导外周静脉导管患者的疼痛评分明显低于传统盲穿法。可见，超声引导能够精准定位，减少了反复穿刺带来的疼痛感，增强了患者对医务人员能力的信任，提高了患者的就医体验和患者满意度。