37例舌癌根治术同期股前外侧皮瓣舌再造患者的护理

何杏芳 黄秋雨

【关键字】 舌癌; 皮瓣; 围手术期; 康复; 护理

舌癌是头颈部最常见的恶性肿瘤，目前主要以手术治疗为主[1]。舌癌根治术后舌组织大面积缺失，影响患者的语言、咀嚼、吞咽等功能，严重影响患者的生活质量[2]。目前，移植股前外侧皮瓣已被广泛应用于舌缺损后的修复重建，以再造舌的外形及功能[3]。缺损皮瓣制备与转移是一个精细操作的过程，术后皮瓣的存活对术后的护理要求较高，正确而积极的围手术期护理可有效保障皮瓣的存活，促进伤口愈合。现将我院的护理体会汇报如下。

1 临床资料

2017年6月-2018年6月我院共收治37例舌癌患者，所有患者在全麻下行舌肿物扩大切除术+同期舌部软组织缺损股前外侧皮瓣舌再造术，其中男性21例，女性16例； 年龄22～71岁，平均年龄(50.24±10.05)岁； 鳞状细胞癌36例，透明细胞癌1例；合并糖尿病患者3例，高血压病史者9例，肝功能不全1例。术前患者BMI值为16.00～26.93kg/m2，平均(22.31±2.61)kg/m2，其中营养不良者2例，患者平均住院天数为(22.24±6.74)d。所有患者经过精心护理，移植皮瓣均成活，无严重并发症发生，均顺利渡过围手术期，康复出院，患者满意度98.1%。

2 护理

2.1 术前护理

2.1.1 心理干预

大部分舌癌患者对舌癌的相关知识了解不深，对癌症有本能的恐惧,其对术后疼痛、预后情况的担忧容易导致烦躁、焦虑、沮丧等情绪。有研究表明心理护理可有效降低舌癌患者心理负担[4]。术前，护士向患者讲解舌癌的相关知识，耐心回答患者问题，多给予患者鼓励性的语言,向其展示积极的案例树立患者治疗的信心，帮助其解除不良情绪的影响。同时，护士在工作中展现自己的专业素养和能力，以取得患者的信任。此外，适当地称赞主刀医生的专业水平，可增加患者对医护人员的信任和对治疗的信心。

2.1.2 术前准备

术前配合医生进行各项实验室检查以及影像学检查。评估患者基础疾病，指导高血压和糖尿病患者术前正确服药，维持血压和血糖在正常水平；长期服用阿司匹林患者术前1周需停药或调整药物剂量；肝功能异常者术前进行护肝治疗，将转氨酶控制在正常范围；术前营养状况差者进行营养干预，增强患者抵抗力，促进术后康复[5]。本组2例术前营养不良患者术前1周进行营养干预，每餐增加整蛋白肠内营养素48～57 g,5～6次/d，患者BMI值改善后再行手术。

2.1.3 术前预防感染

术前使用口腔护理液可有效降低食管手术患者肺部感染发生率[6]。指导患者每天刷牙2次，进食后使用口腔护理液漱口，术前3天洁牙。

2.2 术后护理

2.2.1 病情观察

术后立即给予患者心电监护及低流量吸氧；术中出血较多致血容量不足者及时补充血容量，根据先晶后胶原则，按照晶胶比例2∶1给予快速补充平衡液及胶体液，平衡液选择乳酸钠林格注射液、复方氯化钠、复方乳酸钠山梨醇注射液等，胶体液使用聚明胶肽、羟乙基淀粉、右旋糖酐40葡萄糖注射液等，必要时遵医嘱输血，以保障皮瓣的供血不足；注意为低体温者保暖，为其提高室温，适当增加棉被或给予暖水袋，减少患者寒战，以免皮瓣因低体温而发生血管痉挛影响血运。

2.2.2 皮瓣的护理

术后24～72 h易发生皮瓣血管危象，因此皮瓣的观察尤为重要。皮瓣血管危象分静脉危象和动脉危象。若皮瓣出现散在瘀点且范围不断扩大，皮瓣质地变硬，光泽消失，针刺试验无血流出或流出暗红色血，且出血速度很慢应考虑静脉危象。若皮瓣颜色苍白，无光泽，质地硬则考虑动脉危象。护士观察皮瓣时要在白色光源照射下进行，黄色光源易导致误判。观察皮瓣时还需与供区皮肤对比，供区皮肤白嫩的患者皮瓣颜色略显苍白，应与动脉危象鉴别。针刺试验可较直观反映皮瓣血运情况，但针刺处出现瘀点易与静脉危象混淆，且增加皮瓣感染的风险，应尽量减少针刺次数。术后头部制动48～72 h，避免头部转动过于频繁及幅度过大，影响血运。本组有3例患者出现了静脉危象，其中1例患者皮瓣远端有轻度散在瘀点，加强观察后未见瘀点扩散及加深，未做特殊处理，皮瓣成活；其余2例皮瓣瘀点不断扩散及加深，立即送入手术室进行皮瓣探查，清除血栓后皮瓣成活。

2.2.3 引流管的护理

引流是否通畅影响皮瓣的存活，若引流不畅导致血肿压迫血管蒂可引起皮瓣危象，因此需严防引流管堵塞或脱落。用胶布将引流管粘贴固定在患者身上，勿扭曲、打折,同时注意粘贴处与引流口之间预留一定长度的管道，以防患者头部转动时牵扯导致引流管脱落，定期更换引流瓶。本组1例患者因术后烦躁导致颈部引流管脱落，医生在无菌操作下重新置入引流管，加强巡视及约束，及时更换伤口敷料，未出现因引流液引流不畅导致颌面部肿胀情况。若患者颌面部肿胀明显，引流量较少，考虑引流管堵塞，通知医生及时处理。若引流瓶鼓起未处于负压状态，检查引流瓶有无漏气、连接口是否紧密，均无问题则考虑引流管起始端漏气。本组4例患者出现术后引流管漏气，1例在引流管皮肤出口处涂抹眼膏后，引流瓶再未鼓起，引流通畅; 3例患者多次尝试仍无效果，观察见引流瓶有引流液，颌面部未见明显肿胀，予加强巡视，尽早拔除引流管，改用引流片引流。

2.2.4 气道的管理

为避免颌面部肿胀及舌后坠等情况影响患者呼吸，术后预防性气管切开。做好气道护理尤为重要。气管切开处用气管切开专用呼吸罩覆盖以防异物掉入气道内，湿化液经微量注射泵以3～5 mL/h匀速持续湿化气道，以降低肺部感染发生率[7]。定期消毒气管内套管，每天更换气管切开处敷料。使用一次性吸痰式气管切开套管，进行声门下吸痰，可有效清除气囊上方痰液，减少肺炎的发生[8]。按需对患者声门下及套管内分泌物进行抽吸以保持呼吸道通畅，拔气管套管前将套管及气囊上方的痰液吸尽，避免痰液流进肺中。每班使用气囊测压表对气管套管气囊进行测压，以保证气囊压力在24～30 cmH2O(1 kPa=10 cmH2O)。本组患者未发生气道堵塞，气管套管拔出时，未见大量浓痰或痰痂粘附于套管内。

2.2.5 术后预防感染

感染是术后常见的并发症之一，是导致皮瓣后期坏死的元凶，术后预防感染是关键[9]。术后合理使用抗生素5～7 d，及时给予伤口换药，保持伤口清洁。为避免误吸及食物残渣残留在口内导致伤口感染，术后予留置胃管，鼻饲营养物质。给予患者口腔擦洗或口腔冲洗2～3次/d,保持口腔清洁。后期患者可自主活动后鼓励患者使用漱口水漱口。本组患者未出现口腔内伤口感染。

2.2.6 供皮区的护理

股前外侧皮瓣供区多为左侧大腿，伤口面积较大，缝合处两侧皮肤较紧绷，定期揭开敷料观察缝线边缘皮肤有无瘀紫、水泡、血肿等，做好标记，观察范围有无扩大，及时向医生汇报。妥善固定引流管，观察引流管有无堵塞或引流液的量。本组患者供皮区曾出现2例水泡，其中1例患者水泡慢慢自行吸收，未特殊处理；1例患者水泡逐渐增大，医生予拆除缝线移植皮片进行减压治疗后好转。

3 康复护理

3.1 功能康复指导

术后患者需卧床5～7 d，为避免出现下肢静脉血栓[10]，护士术前指导患者进行下肢运动，术后对患者进行操作示范，讲解动作要点，鼓励患者术后多进行下肢主动运动，每天2～3次，每个动作50次。非供皮区下肢可自由活动，建议患者做踝泵运动、抬腿屈膝等动作；供皮区患肢可做踝泵运动、股四头肌收缩训练，并在护士或家属的帮助下做膝关节运动以及直腿抬高运动[11]。嘱患者运动过程中注意保护好引流管，以免脱出，病情许可下鼓励患者尽早下床活动。术后7～10 d，患者口腔处伤口愈合良好，指导患者进行舌部运动，如残余舌组织带动皮瓣做前伸、后缩、上翘、左右摆动等运动，每组30次，2次/d。指导患者练习发音，如“pa/ta/ka/la”，慢慢过渡到读词、读句，指导患者用手机将自己发音录下，反复练习发音含糊的词句。

3.2 饮食指导

患者术后1～2周需经胃管给予鼻饲饮食，给予高热量、高蛋白质、高纤维素流质饮食。术后愈合良好者，拔胃管前对其进行洼田饮水试验，试验结果为I级和II级者可拔除胃管经口进食，III级及以上患者仍留置胃管，并进行吞咽训练，复评结果为正常后方拔胃管。经口进食者开始予以流质饮食，以后逐渐过渡为半流质、软食，部分患者可逐渐恢复到正常饮食。

4 小结

皮瓣的护理是舌癌根治术同期股前外侧皮瓣舌再造患者围手术期护理中最关键的一环。皮瓣存活与否是多因素共同作用的效果[12]，除了术中的处理及患者自身的血管情况外，术后皮瓣的观察也起着重要作用。有研究报道[13]，在发生皮瓣血管危象72 h内，能够及时发现、及时处理，可有效避免皮瓣的坏死，保证手术的成功。此外，颌面部出血、肿胀的观察也至关重要，部分患者出血、肿胀情况较隐匿，若发现不及时可危及患者生命，因此对护士的病情观察要求很高。做好患者术前术后的护理，保障患者皮瓣血运通畅，可提高术后皮瓣成功率，保证患者生命安全，促进患者康复。