腹膜透析合并结核性腹膜炎的诊断

杨 月，崔文鹏，于 莉，苗里宁，周文华

(吉林大学第二医院 肾病内科，吉林 长春130041)

结核性腹膜炎是腹膜透析相关性腹膜炎的一种特殊类型，发病率较低，有文献报道为0.3%-7%[1]。国内腹膜透析合并结核性腹膜炎报道较少，且多为个案病例报道，主要考虑并非国内发生率低，而是腹膜透析合并结核性腹膜炎诊断率较低[2]。因其与非结核性腹膜炎不易区别常导致延误治疗，造成腹膜功能衰竭，甚至危及生命，故腹膜透析合并结核性腹膜炎的早期诊断尤为重要。

1 结核性腹膜炎的病因

慢性肾脏病患者体内代谢废物蓄积、营养不良、贫血、低蛋白血症等因素易致患者免疫功能下降，这是患者易并发结核性腹膜炎的主要原因[3,4]。此外，腹膜透析患者腹膜透析液的渗透压、高乳酸盐浓度及PH值可降低腹腔内淋巴细胞和巨噬细胞的活性，并且腹腔内液体的增加稀释了腹腔内淋巴细胞和巨噬细胞的浓度[5,6]；慢性肾脏病患者25-羟维生素D3缺乏导致单核细胞损害，从而导致其对结核杆菌有破坏力的抗菌肽能力大大降低[3]；当肾上腺皮质激素及免疫抑制剂被用来治疗肾移植术后或风湿免疫性疾病患者时，合并结核病的风险也大大增加。综上，在我国慢性肾脏病患者中，结核病的发病率为2.4%-7.1%，是一般人群的10-15倍[6]。

2 结核性腹膜炎的诊断

所有慢性肾脏病患者均应视为结核病高风险人群，要追溯结核病病史、接触史、既往结核病治疗方案(药物及疗程)，询问系统性症状[3]。

2.1 实验室检查

2.1.1细胞计数及分类 腹膜透析流出液细胞计数及分类为最常见的检查方法，非慢性肾脏病患者合并结核性腹膜炎时腹腔积液常提示淋巴细胞总数升高，而腹膜透析患者合并结核性腹膜炎时腹膜透析流出液以中性粒细胞升高常见。有文献指出，仅有12%的腹膜透析患者合并结核性腹膜炎时腹膜透析流出液以淋巴细胞升高为主[7-9]；同时也有学者指出，随着结核性腹膜炎时间的推移，差异细胞计数可从最初的中性粒细胞优势转变为淋巴细胞优势，故细胞分类计数优势差异的变化有助于明确诊断[10]。

2.1.2腺苷脱氨酶 腺苷脱氨酶是嘌呤核苷代谢中重要的酶类，分布于人体大多数组织中，而其在体内淋巴细胞中含量较高，尤其是以T淋巴细胞中含量最高，当机体感染结核性腹膜炎后，结核杆菌刺激机体的单核巨噬细胞系统，从而使淋巴细胞增多，所以腺苷脱氨酶可反应机体内被活化的淋巴细胞水平，故腺苷脱氨酶被推荐用于支持结核性腹膜炎的诊断。有文献指出以39IU为临界值，敏感性为100%，特异性为97%[11-13]。Oktan MA等学者也证实了腺苷脱氨酶在诊断腹膜透析合并结核性腹膜炎患者中的可靠性[14]。

2.1.3抗酸涂片及培养 抗酸杆菌涂片的敏感性极低，在培养鉴定或病理证实的病例中涂片阳性率仅3%，并且相对检出率较低(约30%)，且需要超过4周才能得到结果[15]。因腹膜透析流出液抗酸杆菌涂片及结核杆菌培养阳性率低，2016年ISPD建议将腹膜透析流出液离心后取沉淀物涂片找抗酸杆菌以增加敏感性，离心后取沉淀物培养也可缩短结核杆菌的产生时间，平均约2周左右[16]。尽管阳性结果为诊断结核性腹膜炎的金标准，但该检测方法不能满足结核性腹膜炎的早期诊断。

2.1.4PCR检测 有学者对腹膜透析流出液进行直接PCR检测来更快速的诊断结核性腹膜炎，具体检测方法为：取50 ml腹膜透析流出液以14 000 rpm离心10 min,然后应用相关提取试剂盒从所得细胞和沉淀中提取和纯化DNA,并将洗脱液储存在-20℃直至测试,将提取的DNA加入BAC检测测定板中，并使用PCR检测方法进行扩增和分析。PCR检测技术可在数小时内快速检测出病原菌，且无需预知可能存在的病原菌，这对结核性腹膜炎的快速诊断具有重要意义。但有相关文献指出当检测血培养瓶中的混合物时，该方法假阴性率可达24%，且该方法只能作为诊断结核性腹膜炎的补充方法，而不能替代其它培养方法[17,18]。

2.1.5结核抗体检测 结核抗体检测是以纯化的结核分枝杆菌细胞壁蛋白抗原来检测血清中相应的抗体IgG或IgM，它是以宿主感染结核分枝杆菌后的体液免疫应答为基础，检测血清中结核分枝杆菌抗原特异性抗体，操作简单、迅速、不需要活细胞是它的优点，但是结核抗体检测敏感度与个人的免疫状态有关，机体免疫力低下时不能产生抗体而产生假阴性结果；另外，若患者处于窗口期，未产生抗体也可产生假阴性结果[19]。与结核菌素试验一样，腹膜透析患者免疫力降低引起的迟发性超敏反应低下，从而使大部分患者结核抗体检测及结核菌素试验呈阴性反应，故目前常采用联合其他检验方法来提高诊断的特异性。有研究显示，结核菌素实验联合PCR检测、血清结核抗体检测和血沉检测同时阳性的特异性接近100%[20]。

2.1.6结核感染T细胞斑点试验(T-SPOT) 采用酶联免疫斑点技术，以结核特异性抗原早期分泌靶向抗原ESAT-6和10kDa培养滤过蛋白 (CFP-10) 肽段库为刺激源,检测外周血中特异性释放γ-干扰素 (IFN-γ) 的T淋巴细胞，从而用来检测分枝杆菌感染。Si-Biao Su等人进行的Meta分析结果显示T-SPOT诊断结核性腹膜炎的敏感性和特异性分别为93%和99%，对诊断结核具有较高的敏感性及特异性，其检测结果并不受卡介苗接种与否及机体免疫力的影响，对结核性腹膜炎的诊断有较大意义[21,22]。结核抗原T细胞具有向病变部位集中的特点，故也可用腹膜透析流出液行T-SPOT检测，但关于应用腹膜透析流出液行此检查的相关报道较少[19]。该方法的缺点是费用高，且无法区分活动性结核、潜伏期感染以及陈旧性病变。

2.1.7其他 血清学中可出现血沉增快、C反应蛋白升高，但均无特异性，CA125作为一种非特异性的肿瘤标志物，当发生结核性腹膜炎炎时可升高，黄海等人报道血清CA125对结核性腹膜炎无诊断价值，但经治疗后血沉、C反应蛋白、CA125可明显下降，故可用于观察治疗效果[21]。近期还有研究指出，在没有明显症状的情况下，高钙血症可能是结核性腹膜炎的早期征兆，但应排除与透析相关的高钙血症[23]。

2.2 影像学检查

2.2.1腹部超声 腹膜透析患者合并结核性腹膜炎时腹部超声可见腹膜透析流出液中出现点状、絮状回声沉积，也可见花边样的条带或纤细的隔膜，或出现相互交织的网状纤维分隔。此外，还可见到淋巴结增大，增厚的大网膜及壁腹膜，肠系膜可形成特征性的“肠管聚集征”[24]。然而，腹部超声无法鉴别结核性腹膜炎及其他相关疾病，所以超声在结核性腹膜炎诊断中仅有一定提示作用。

2.2.2腹部CT 部分结核性腹膜炎患者腹部CT检查可见腹膜增厚呈结节状，网膜呈花纹般改变，肠系膜改变亦较明显，但其诊断结核性腹膜炎的敏感性差异很大[25,26],可能与CT扫描的方法存在差异有关。此外，也有报道称应用18F-FDG PET/CT诊断结核性腹膜炎的特异性较高[27]，且有应用18F-FDG PET/CT成功诊断结核性腹膜炎的案例，但相关文献较少，且成本高，并不适用于所有腹膜透析相关性腹膜炎患者[28]。

2.3 病理学检查

病理诊断为诊断结核性腹膜炎的金标准，获取组织的途径包括超声引导、经腹腔镜和经自然通道。

2.3.1经皮超声引导 是在超声穿刺探头引导下于增厚的腹膜处进行活检，刘东屏等人研究指出，经皮超声引导下腹膜活检若穿刺点选择在大网膜的病变结节上时，明确诊断率可达100%。经皮超声引导腹膜活检相对安全、简便、经济有效，是临床有效诊断结核性腹膜炎的方法[29]。此外，王国涛等人研究指出，应用剪切波弹性成像引导可更精准的引导靶向穿刺，并减少相关穿刺并发症[30]。

2.3.2经腹腔镜 为目前应用最多的病理学检查方法，可以直接观察腹膜的改变并获得组织学标本，腹腔镜联合组织学诊断结核性腹膜炎的敏感性和特异性分别为93%和98%[31]，且3天即可明确病理结果，有利于及时治疗[21]。由于腹腔镜下取腹膜组织是一种有创操作，只能由经验丰富的外科医生在全身麻醉下进行，费用多，而且在术后要暂停腹膜透析数天避免腹膜透析液渗漏，故临床还未普遍应用。此外，若患者因腹膜炎难以控制需拔出腹膜透析置管时，可以切除小块腹膜进行病理检查协助诊断[2,32,33]。

2.3.3经自然通道内镜探查技术 有学者研究发现可通过脐、胃等自然通道将软氏内镜送入探查，若通过胃进行操作时可选择胃前壁胃体与胃窦为穿刺点，经内镜用针状切开刀穿透胃壁致腹腔，然后进造影导管和导丝，退出导管，沿导丝进扩张探条及气囊扩张胃壁穿刺孔形成通道，进入内镜探查腹腔并于可疑病变处取病理活检。腹腔镜检查结束后退镜致胃内，用钛夹封闭胃前壁切口。在不影响诊断率的基础上，兼有创伤小、痛苦小、恢复快、无疤痕等优点，并且腹腔粘连患者也可行此检查，但目前整体上仍处于临床试验阶段，尚未被普遍投入到临床疾病诊断中[32-35]。

综上，结核性腹膜炎是腹膜透析患者严重并发症，可导致腹膜结构和功能改变，最终导致腹膜衰竭[36]。结核性腹膜炎的预后在很大程度上取决于早期诊断,诊断延迟是结核性腹膜炎导致技术失败和高死亡率的重要因素。结核分支杆菌引起的腹膜炎诊断困难，并且10%-28%的患者可能同时伴发非结核性腹膜炎，部分患者也可伴发腹膜外结核。因结核性腹膜炎与非结核性腹膜炎临床症状相似，所以患者出现以下情况时要考虑结核性腹膜炎：长疗程的治疗失败；抗生素治疗后迁延；复发性腹膜炎且细菌培养阴性[37，38]。