肾上腺区局灶型 Castleman 病1例临床分析并文献复习

林禹帆，李然伟，范海涛，田文杰，张 明

(吉林大学第二医院 泌尿外科，吉林 长春130041)

Castleman 病(Castleman disease，CD)是一种原因未明的、罕见的淋巴组织异常增生性疾病，1954年该病由 Castleman等人首次正式提出，故以其命名[1]。又称为血管滤泡性淋巴结增生，巨大淋巴结增生等。该病临床上根据淋巴结受累范围主要分为局灶型(localized CD ，LCD)及多中心型(multicentric CD ，MCD)，LCD呈单个淋巴结无痛性、缓慢肿大，以浅表淋巴结及纵隔淋巴结最为多见。MCD大多出现显著性多个部位淋巴结肿大。而于肾上腺区者罕见，临床工作中易误诊。现将我院收治的1例肾上腺区Castleman病患者，结合临床检查、手术治疗、病理结果及文献复习进行讨论，增强对此类疾病的熟悉度。

1 临床资料

患者，男性,54岁,缘于半个月前体检行全腹彩超发现右侧肾上腺区肿物，就诊于当地医院行腹部平扫+增强CT示：右侧肾上腺区可见一圆形软组织占位，大小4.5 cm×4.8 cm，平扫密度较均匀，增强后肿块内部均匀强化，考虑巨淋巴结增生可能性大。患者为求进一步诊治来我院就诊，我院门诊以“腹膜后肿物”收入院。患者病程中睡眠、食欲尚可，无头晕头痛、心慌、血压升高、盗汗、四肢乏力、发热、消瘦等不适主诉及症状。既往体健,无类似病史及家族史。入院后进一步完善相关检查，实验室检查：患者血常规 、尿常规 、肝肾功能 、离子、男性肿瘤标记物、内分泌激素检测均未见明显异常。腹部超声检查：右侧肾上腺区可探及大小约4.4 cm×4.6 cm的低回声光团。初步临床诊断为：右侧腹膜后肿物。患者无明显手术禁忌症，于充分术前准备后全麻下行腹腔镜下右侧腹膜后肿物切除术。术中见肿物位于下腔静脉与肾蒂血管间。与周围组织无明显黏连，完整切除肿物。并可见下腔静脉旁一淋巴结，予以切除。台下剖开肿物，质地较均匀，浅黄色。术后病理回报：(腹膜后肿物)符合Castleman病(透明血管型)，(腔静脉旁淋巴结)淋巴组织反应性增生。免疫组化染色结果：CD20(+)、CD3(+)、CD21(FDC网+)、CD38(灶状+)、Ki67(阳性率5%)、CD5(+)CyclinD1(-)、Kappa(少量表达)、Lambda(少量表达)。术后患者恢复较好，于术后第7日拔除引流管出院。

2 讨论

CD至今为止发病机制及病因尚不明确，临床上确诊主要依据淋巴结活检及术后病理组织检查。根据当前研究表明该病可能与病毒感染(如 KSHV、CMV、EB、HHV8、HIV 等)[2]、IL-6、血管内皮生长因子变异等因素有关[3]。该病主要特征为无痛性淋巴结肿大，组织学方面以淋巴组织和小血管增生为特征，可发生于任何年龄阶段患者，也可发生于任何部位的淋巴组织。其病理学分型主要包括3种：透明血管型(HV型)、浆细胞型(PC型)和混合型 (Mixed/HV-PC)型[4]，其中HV型占80-90%，其特征在于淋巴结内滤泡间毛细血管和透明血管滤泡增生，“洋葱皮样”外观的淋巴细胞[5]，临床表现多为LCD；PC型及HV-PC型较为少见，约10-20%，而PC型特点为滤泡增生，且其间有大量浆细胞浸润，偶伴有Russell 小体，临床表现为MCD[6]。1988年Frizzera提出CD的临床诊断标准：①LCD，单一部位淋巴结肿大，特征性增生性组织病理学改变，并排除可能的原发病，多无全身症状，肿物切除后一般可长期存活；②MCD，2个或以上部位的淋巴结肿大并侵犯外周淋巴结，特征性增生性组织病理学改变并排除可能的原发病，全身多系统受累表现，手术、放、化疗等仅获部分疗效。LCD 患者以青少年多见 ，多由体检或无意中发现，好发部位多见于纵膈及颈部，其次是腹股沟、腋下、盆腔、肠系膜等处，心包、颅内、外阴、肌肉等少见 ，而如本例患者发病于肾上腺区更为罕见。MCD 患者多见于中老年人，病变范围相对较广，可伴有盗汗、发热、消瘦、贫血等全身症状，如多系统累及还有一些特殊性表现，如肾病综合征、淀粉样变性、血栓性血小板减少性紫癜、自身免疫性血细胞减少、骨髓纤维化、角膜炎、干燥综合征、特征性的多发紫罗兰色皮肤结节、甚至Poems综合征等[7]。

影像学检查方面，LCD B超特点，密度类似于淋巴瘤的均匀低回声团块，边缘光滑，分界清晰，伴有钙化时可见片状强回声。CT平扫多呈类圆形，等密度为主，边缘较光整，其内常见钙化，多为多发点片状或簇状，偶见囊变，增强CT为动脉期明显强化且延迟期持续强化，而MR检查T2WI像及DWI序列病灶呈高信号，动态增强特点与CT相近[8]，而MCD影像学检查缺乏特异性。

CD于临床工作中极为少见，其临床表现、实验室及影像学检查且无明显特异性，而肾上腺区CD于1989年由法国泌尿外科医生首次报道[9]，患者一般由体检发现，表现为肾上腺区巨大占位,但肾上腺皮质功能往往无明显异常。肾上腺区CD临床诊断中常易误诊为肾上腺肿瘤，如肾上腺皮质、髓质瘤，副神经节瘤，隐匿型嗜铬细胞瘤等。而与隐匿型嗜铬细胞瘤区别在于肾上腺区CD的CT及MRI强化程度不如肾上腺嗜铬细胞瘤，肾上腺区CD常见较多滋养血管,可作为临床工作中的参考，以降低手术风险。

治疗方面，LCD患者手术是治疗首选，一般可达治愈标准，复发几率低，远期生存率高，即使对于少数年龄较大、基础疾病较多、手术风险较大的患者或病变部位不宜手术治疗的患者，予以放疗有效率可高达 72%[10]。而MCD生物学行为具有恶性倾向，且临床上极为少见，患者之间存在差异性，目前尚无固定的治疗方案，如病变部位较少，可予以手术切除，并于术后辅助放疗或化疗，可具有一定成效。而病变广泛，手术切除较为困难，一般建议系统治疗，一般选用非霍奇金淋巴瘤的治疗方案，如COP方案(环磷酰胺+长春新碱+泼尼松)和CHOP方案(环磷酰胺+阿霉素+长春新碱+泼尼松)，部分患者可取得显著的效果，甚至一部分可达到完全缓解，但停止治疗后容易复发。由于近年来科研工作者不断的探索，对发病机制有了进一步认识，对MCD患者开始采用更多种的治疗方法，例如利妥昔单抗[11]，IL-6受体抑制剂[12]，抗病毒治疗，对难治性病例亦有选择造血干细胞移植等，均有相应报道，且具有一定疗效。

本例患者我院予以手术切除后，分别于3个月、半年后复查，肿瘤未见复发，患者情况良好，预后较为理想。但由于CD患者极为少见，我科尚未收治其他类型相关患者，有待于以后的临床工作中积累更多样本，丰富临床经验，对该病得到进一步的认识与研究。