原发性胃结核1例报道

金铁俊

(吉林省前卫医院 普外科，吉林 长春130012)

胃结核是人体各器官结核病中最罕见的一种疾病，虽然该疾病不论继发或是原发性都少见，对于发病率来讲各界都没有准确的信息，但是绝大多数患者是继发性的[1]，研究表明通常与肺结核或免疫缺陷状态相关[2]。因本病的罕见性,临床表现无明显特异性,加上辅助检查尤其是胃镜下表现并不典型,因而多数被误诊，如胃癌，胃黏膜下肿瘤。现将我院近期诊治该病例报告如下,以便有提高广大临床工作者对于胃结核的诊断率与治愈率。

1 临床资料

患者，女性，55岁，住院病因是“已有2个月上腹部不舒服”。同时还表现为腹泻和无腹痛以及盗汗、发热和无寒战以及烧心、无反酸和呕吐及餐后恶心。但在最近的两个月，病人的体重显著降低了5 kg左右，食量骤减，大约是正常情况下的一半左右，经本地医院检查显示胃底见一大小约2.5 cm粘膜隆起，表面粘膜色泽正常，胃间质瘤可能性大，逐到吉林省前卫医院普外科入院进一步诊治。入院查体:体温 36.5 ℃,呼吸 18次/min，心率 86 次/min，130/80 mmHg(血压)同时整个身体浅表淋巴结肿大和未触，巩膜和皮肤无黄染，营养还可以但是体型消瘦，面容正常。呼吸音减弱(双肺)，查体没有显著异常(心脏)。没有蠕动波和肠形出现，腹部壁软且平坦也没有触及包块，没有反跳及压痛，肋下及脾脏和肝脏没有涉及，征阴性(Murphy)，大约4次/min肠鸣音，移动性浊音阴性。病人没有肺结核病史。肝脏及肾脏功能和血常规通过血化验显示基本正常，12 U/L(腺苷脱氨酶)，11.0 mm/h(血沉)，呈阴性的指标有IgG(结核抗体)和结核杆菌特异性细胞免疫反应还有PPD试验，达到正常肿瘤学指标的有癌胚抗和甲胎蛋白。无抗酸杆菌(痰液培养)。胸片提示心肺膈未见异常，行胃镜检查见胃底粘膜光滑，见广泛充血性红斑，水肿，见一约2.0×2.0 cm隆起，表面覆粗大粘膜，粘液糊清亮。进一步行小探头超声胃镜检查提示肿物起源于固有肌层，肿物边界部光滑，呈毛刺样向外突出，切面大小约22.3×11.3 mm，胰腺尾部区域见一低回声区，怀疑胃底部恶性肿瘤，腹部增强CT显示胃底部壁局部增厚，期内见结节影，直径约21 mm，增强后不均匀强化，向外突出到胰尾分界不清，其内见多发钙化影，脾静脉受压，脾大。经全科讨论后逆行腹腔镜下胃肿物切除术，术中探查见肿块位于胃底大弯侧前壁处，胃底表面光滑，未见异常，术前腹部增强CT显示与胰尾分界不清，术中证实为炎性粘连，用钳子轻易就分开了，术中在内镜科医生帮助下用胃镜准确定位肿物位置后用小钛夹夹住肿物所在胃表面。定位肿物位置后用两把切割缝合器三角切割缝合，再用可吸收线缝合吻合口浆膜层。手术标本中可触及一质硬区，切开可见一2 cm×1 cm×0.8 cm 的结节，切面呈灰白色，均质。光学显微镜下见分布弥散的肉芽肿结构众多，其出现阳性抗酸染色但是并没有干酪样坏死。患有胃底结核是病理诊断结果(位于浆膜层累及粘膜下层)。术后给予抗抑酸和结核营养保障，同时还要进行的对症治疗是胃黏膜的保护。在病人出院之后，又进行了6个月的抗结核治疗，还随访了6个月，病人没有腹痛和腹胀等不适，1年后行胃镜显示吻合口愈合良好，未见异常。

2 讨论

胃结核在临床上少见，通常是继发性的，当前还不了解它的发病机制，最容易引发感染的是：(1) 腹膜结核蔓延以及胃部周围淋巴结核所致；(2) 胃黏膜受咽下结核菌侵犯所致；(3)胃壁因淋巴系统以及血液途径感染结核菌[3]。胃壁淋巴组织缺乏和胃酸的杀菌作用还有胃黏膜完整性是胃结核发病率较低的主要因素[4]所选病人没有肺结核同时对病史否认，原发性胃结核因此被认定。该病症通过黏膜感染是最大的可能性。还有该病症临床中特异性极少，排除贫血和乏力以及消瘦、盗汗和午后低热等普遍的结核性毒血症状等极具特征的症状之后，最普遍的症状就是上腹痛。与消化道溃疡痛感近似，通常伴有嗳气和返酸及恶心还有烧心等反应。与上消化道出血并发的时候，少见呕血，有黑便或者是潜血阳性大便是临床表现。与幽门梗阻并发的时候，呕吐是显著的临床表现，主要以极少混有胆汁的宿食为主要呕吐物。一些被误诊成胃癌的病例原因就是上腹部肿块及扪[5]，其中幽门梗阻最常见。粟粒样结节型和炎症增殖型以及肿块型还有溃疡型等四型的划分，主要是依据胃结核对应的病理改变进行的胃癌和胃溃疡都能与胃结核共同出现，让诊疗工作更繁杂，很容易出现漏诊及误诊的情况[6]。胃镜和超声及上消化道钡餐透视还有X 线检查都没有特异征象出现。因为广泛采取胃镜检查，显著增加了胃结核发现率。多部位病理组织活检(胃镜下)是诊断胃结核重点依赖的方法，确诊主要是通过寻找干酪样坏死性肉芽肿或者是抗酸杆菌完成的，诊断中被誉为金标准的是聚合酶链反应技术[7]。通常没有明显的早期症状，已经被确诊为胃结核的病人，同时没有并发症的，可以采取综合治疗，主要包括抗结核药物和休息以及营养支持等，但是大部分的患者还是需要进行手术治疗，与此同时与内科抗结核治疗相结合。外科手术方式不仅可以彻底切除病灶，同时也是目前最有效的诊断方式，其中①癌或巨大溃疡和结核共存者;②上腹部肿块或可扪，和胃癌难以胃癌鉴别者;③并发急性大出血，反复出血或者是内科治疗无效者;④弥漫性腹膜炎(并发胃穿孔所致)者;⑤有幽门梗阻并发者等等都是手术适应症[8]。根据胃结核所在的位置选择合理的术式，术后再结合系统的抗结核治疗，预后效果是比较理想的。