论肝肾与血管性认知障碍的相关性研究

周 晨，郭闫葵

血管性认知障碍是由脑血管病的风险因素( 如高脂血症、高血压、糖尿病等) 、显著( 如脑梗死和脑出血) 或不显著的脑血管病( 如白质疏松和慢性脑缺血)导致的一类综合性质疾病，包含未达到痴呆的血管性认知障碍( VCIND) 和血管性痴呆( VaD) 。随着我国居民老龄化进程加快，血管性认知障碍发病率逐年升高，目前国际上无有效治疗血管性认知障碍的方法。近年来，中医药专家充分发挥中医辨证论治的特色优势，在血管性认知障碍防治方面取得进展，累积了一定的治疗经验，现将近些年来的研究概况总结如下。

1 中医学关于血管性认知障碍的认识

中医古医籍中对血管性认知障碍早有认识，但未明确其具体病名，然可见一些症状的描述，故而可将其归类于中医学“善忘”“呆证”等范畴。血管性认知障碍临床主要表现为善忘、注意力不集中、神情呆滞，精神不振、抑郁、肢体麻木，或见肢体活动不灵活。《临证指南医案》云:“中风初起者，神呆遗尿，老人厥中显然”。《灵枢·大惑论》认为“上气不足，下气有余……故善忘也”。《杂病源流犀烛·中风》记载“中风后善忘”，并指出血管性认知功能受损与中风关系密切。现代医家亦认识到血管性认知障碍与中风的联系，且邓振明［1］首次提出“中风痴呆”这一病名。张綦慧等［2］对本病有深层次的领悟，将中风后引起的早期轻度血管性认知障碍以中医学“呆病”的轻证论述。

2 病机概要

2.1 血管性认知障碍的病变部位在脑，与心的关系密切 脑位于颅内，为髓聚集之场所，如《灵枢·海论》云:“脑为髓之海。”脑主神明，与人的意识、记忆、思维等密切相关，诚如《类证治裁·卷三》所说: “脑为元神之府，精髓之海，实记忆之所凭也”。脑主精神活动的功能正常，才可令精力充沛，神识清楚，思维敏锐，记忆力强。

《医学衷中参西录》云: “心与脑息息相通，其神明自湛然长醒。”心藏神，主神志，为神明之脏腑，主宰着全身经络、脏腑、形体、官窍的生理活动和意识、思维、情志等精神活动。如《素问灵兰秘典论》所云: “心者，君主之官，神明出焉”。心主血，可上养脑髓，使脑得到正常的充养，令人意识、思维清晰，可正常处理生活中事物。即如《灵枢·本神》所说: “所以任物者谓之心。”

2.2 肾精亏虚为致病之本 肾为先天之本，主藏精。肾中储藏之精，乃构成所有生命的物质基础，主管人的各种生理机能，与人的生、长、壮、老、已的生命过程密不可分，因此肾的功能活动主导人体衰老的过程，而衰老为血管性认知障碍的主要原因。《素问·金匮真言论》言:“夫精者，生之本也。”肾中精气充盈则令身体壮实，精神与气力充沛，神志清楚。《灵枢·经脉》云: “人始生，先成精，精成而脑髓生”。说明肾精为构成脑髓的重要物质来源，故能上荣于脑。若肾精不足，则不能上荣于脑，脑失所养，脑主神明的功能失常，则人之思维、记忆力发挥失常，发为呆证。《医方集解·补养之剂》云: “人之精与志，皆藏于肾，肾精不足则肾气衰，不能上通于心，故迷惑善忘也。”表明肾精与心神的联系密切。心藏神，肾藏精，精可化气生神，故而积精可以全神。有些医家认为肾是“水火之宅”，内寓真阴真阳，而肾阴是肾气中具有凉润、抑制、宁静的成分。若肾精不足，则伤及于阴，肾阴亏虚一则不能上济于心，心火旺盛则上扰清窍，令神识不清; 二则肾阴亏虚不能下涵肝木，形成肝肾阴虚，则阴不能制阳，以致阴虚阳亢，化风炼痰，风痰上冲脑络，发为“痴呆”。人之智慧与肾联系紧密，主要是因肾能藏精，而肾精能上充于脑，脑髓得养则令清窍通明，故而肾精亏虚为导致痴呆的根本。

2.3 肝失疏泄为致病之标 《辨证奇闻》云: “盖目之系，下通于肝，而上实属于脑。脑气不及，则肝之气相应之，肝气太虚，不能应于脑”，可见肝和脑之间联系紧密。肝能疏泄气机，性条达而恶郁滞，为人一身气机之枢纽。人体内血与津液的正常运行，在于气机通畅，气血充盈则神有所养。《灵枢·平人绝谷》言: “五脏安定，血脉和利，精神乃居”。气可行血，气行则血行，气机调畅则血液通行顺利而无瘀滞。若肝失于疏泄，气机停滞不畅，则气无力不能运血，血行受阻则为瘀，最终气郁血瘀而阻滞脉络，致脉络失和，可发为中风，最终令脑失于濡养则为“呆证”。陈维等［3］认为肝气郁滞不疏导致血管性认知障碍，可归因于瘀血的形成。肝气不舒，则脾胃运化水湿等功能失常，可致水饮停聚，痰从中生。如《辨证奇闻》曰: “呆病……然其始，起于肝郁; 其成，由于胃衰。肝郁则木克土……痰积胸中，盘踞心外，使神明不清，呆成”。即气机失于调畅可使津液运行及疏布障碍，使之聚湿成水、成痰化饮，或为痰蒙清窍，或瘀痰交结于脑络，而发为“呆证”。肝之疏泄失调，令肝气郁滞，郁结日久化火，或大怒伤肝，肝气上逆，则可扰乱神明，令心脑失养。肝郁化火可伤及津液，炼液为痰或化瘀。可见，肝气不疏，则可令痰饮、瘀血等标实形成，阻于脑之脉络，则发为呆病。

3 治则治法

血管性认知障碍病机可分成虚实两者。虚者多为肾精亏虚，脑髓失养，且可因虚致实，肾精不足伤及肾阴，阴虚则阳亢，化痰动风，风痰上扰于脑窍，发为“痴呆”。实者多为肝郁，气机失常，气血失和，从而导致痰饮、瘀血的形成。临床上，本病病机颇为复杂，常虚实相兼。因此，中医治疗上以补肾活血，疏肝解郁化痰为原则，根据肝肾与血管性认知障碍的相关研究进展，大致分为两大类: 补肾活血法和疏肝解郁化痰法。

3.1 补肾活血法 有实验研究表明，大鼠血管内皮生长因子( VEGF) -Notch/Delta 级联这一信号通路通过调节脑组织缺血灶及周围组织的血管新生从而对其中的受损神经元产生营养和修复作用，而补肾活血法通过调控该信息通路有效纠正由脑缺血导致的认知障碍［4］，且补肾强肝活血法可增强VaD 小鼠脑内脑源性神经营养因子( BDNF) 含量，其作用与改善VaD 小鼠认知功能有关［5］。

3.2 疏肝解郁化痰法 肝脏参与人体内脂质代谢，若肝失疏泄，导致血脂异常，而血脂异常为中医学“痰浊”“瘀血”范畴［6］，而痰瘀阻窍则是脑卒中的主要病因，故治疗血管性认知障碍可从疏肝解郁治疗。卢青山等［7］研究发现疏肝解郁法可抗血小板聚集并保护脑细胞，提示该法具有一定的预防脑卒中和血管性痴呆作用。李颖等［8］采用活血疏肝解郁法治疗脑梗死30 例，认为其可改善脑卒中病人的脑缺血状态，并改善受损神经功能。厉秀云等［9］采用自拟疏肝解郁化痰方剂复聪饮治疗脑梗死总有效率( 83.3%) 明显高于对照组( P ＜0.05) ，表明疏肝解郁化痰法治疗脑梗死及血管性痴呆疗效显著，可改善病人认知功能，延缓痴呆进展。

血管性认知障碍发病主要责之于肝与肾功能失调，其中以肾精虚耗，不能化髓养脑为本，以肝气疏泄不畅，气机失调，影响气血运行和津液疏布，以致气滞血瘀和水湿痰饮形成为致病之标。肾精亏虚与肝郁气滞血瘀均导致脑髓失养，灵机不动，则出现健忘、痴呆等症状。因此，补肾活血，疏肝解郁化痰有利于血管性认知障碍症状得到改善。近年来从肝肾论治血管性认知障碍研究较少，有待于临床试验和分子生物学的进一步研究。