数字震动感觉阈值检查在糖尿病周围神经病变诊疗中的应用进展

张 滕，邵 岩

糖尿病性神经病变主要由微血管病变及山梨醇旁路代谢增强引起山梨醇增多等所致，其病变部位以周围神经最为常见，通常为对称性，下肢较上肢严重，病情进展缓慢。临床上先出现肢端感觉异常，分布如袜子或手套状，伴麻木、针刺、灼热或如踏棉垫感，有时伴痛觉过敏。随后有肢痛，呈隐痛、刺痛或烧灼样感，夜间及寒冷季节加重。后期可有运动神经受累，出现肌张力减弱，甚至肌萎缩和瘫痪。糖尿病周围神经病变( DPN) 为糖尿病常见的慢性并发症，有研究发现，高达61.8%的2 型糖尿病合并神经病变，四肢末端对称性感觉异常最常见，对生活质量有严重影响［1］。因此，早期发现DPN 并尽早给予糖尿病病人正确的足部护理教育，防患于未然，避免其因足部温度觉、痛觉等减退而导致足部溃疡、坏疽，甚至截肢。DPN 的临床症状出现前，电生理检查已可发现其感觉和运动神经传导速度的减慢。当前DPN 的各种诊断筛查的主要手段有凉温觉、10 g 单纤维尼龙丝检查( SWME) 、痛觉及跟腱反射、肌电图等。上述检查侧重点不尽相同，总的来说，优势在于操作简单易行，而检查结果的精确性、客观性及可重复性相对较差，且肌电图属于有创性检查，病人不易接受，可重复性更差。近年来，震动感觉阈值检查( vibration perception thresholds test，VPT) 迅速发展，成为当前评价和临床诊断DPN 的重要手段之一。从VPT 和其他筛查手段的一致性分析可以看出，SWME 异常，但 VPT 正常的比例较少，VPT 比 SWME检查更敏感，也可以作为周围神经病变常用的筛查方式。VPT 与SWME 、温度觉检查等筛查手段明显相关，但是各筛查手段的异常比例差异较大，相关系数较低，表明VPT 也是周围神经病变的重要筛查手段［2］。VPT 的优势在于非侵入性、数据可量化性、客观性、可重复性强，且操作便捷，与传统的神经电生理检查相比，更适合应用于临床工作中对DPN 病人感觉神经功能的观察和监测，是进行DPN 筛查、纵向研究和判断疗效的一个良好手段。

1 VPT 在DPN 筛查和诊断中的应用

徐冬岩等［3］依据下肢感觉是否异常，对333 例2型糖尿病病人进行分组对照研究发现，在无任何感觉异常的病人中，71%已出现阈值升高，提示应用数字振动感觉检查仪，可早期发现老年糖尿病病人DPN 的存在，为早期诊断、预防糖尿病足提供依据。而DPN 病情隐匿，VPT 检查仪是诊断DPN 的敏感和重要手段，可作为老年糖尿病病人DPN 的亚临床诊断标准，大大提高DPN 的检出率。许艳玲［4］将200 例糖尿病病人根据是否发生外周神经病变状况分为观察组( 发生)与对照组( 未发生) ，每组100 例。采用神经传导感应( NVC) 和震动感觉阈值给予双向诊断和筛查，比较两组诊断效果。结果观察组振动感觉阈值及神经传导感应异常检出率分别为87.00%、64.00%，明显高于对照组的54.00%、36.00%，差异均有统计学意义( P ＜0.05) 。观察组振动感觉阈值异常检出率明显高于神经传导感应，差异有统计学意义( P ＜0.05) ; 对照组振动感觉阈值异常检出率明显高于神经传导感应，差异有统计学意义( P ＜0.05) 。孙正凯等［5］选择新确诊 2型糖尿病病人80 例，均行足部VPT 检查及神经肌电图的神经传导速度( NCV) 检查，以NCV 为金标准，计算两种检查方法对DPN 的诊断率，计算VPT 检查的敏感性、特异性、Youden 指数及 Kappa 值。结果显示 ，VPT 、NCV 对 DPN 的 诊 断 率 分 别 为 3 3 . 7 5 % 、36.25%，两种方法对DPN 的诊断率比较差异无统计学 意 义 ( P ＞ 0 . 0 5 ) 。VPT 诊 断 DPN 的 敏 感 性 为85.19%，特异性为 88. 68%，Youden 指数为 0. 7387，Kappa 值为 0.725。VPT 与 NCV 诊断 DPN 具有较好的一致性，可用于 DPN 病变早期的筛查。卢天孟［6］对200 例2 型糖尿病的病人均行 VPT、温度觉检查、SWME、128 Hz 振动觉检查，提示 VPT 在 DPN 的筛查中具有较好的临床价值，可作为该疾病的一线筛查手段。

2 VPT 在DPN 疗效评价中的应用

赵春艳等［7］将200 例糖尿病周围神经病变病人随机分为两组，治疗组( 100例) 给予苦碟子注射液和α-硫辛酸静脉输注、穴位注射甲钴胺及中药泡脚治疗;对照组( 100 例) 给予甲钴胺和α-硫辛酸静脉输注治疗。两组疗程均为15 d。观察两组治疗效果及治疗前后腓总神经、腓肠神经、胫后震动感觉阈值变化情况。结果显示，治疗组显效率明显高于对照组( P ＜0.05) ;两组治疗后腓总神经、腓肠神经、胫后神经震动感觉阈值均显著下降( P ＜0.05) ，且治疗组下降更显著( P ＜0.05) 。陈威妮等［8］观察当归四逆汤对 DPN 病人震动感觉阈值的影响，将DPN 病人随机分为对照组( 30例) 与观察组( 30 例) ，两组均采用弥可保( 甲钴胺片)作为基础治疗，观察组加用当归四逆汤治疗。治疗4周后，观察组总有效率显著高于对照组，震动感觉阈值较对照组明显改善。区觉璋等［9］分析桂哌齐特联合甲钴胺对DPN 神经传导速度、震动感觉阈值及血清指标的影响的研究发现，治疗2 周后，采用数字震动感觉阈值检查仪检测两组双足第一跖骨关节震动感觉阈值，差异有统计学意义( P ＜0.05) 。何柏林［10］发现采用踝肱指数( ABI) 与VPT 检测，可提高早期糖尿病足的检出率，为临床诊断与治疗提供指导。黄金丁等［11］研究发现，木丹颗粒联合中药浸泡治疗对DPN 病人的震动感觉阈值有明显改善。张云霞［12］应用数字感觉震动阈值对DPN 病人进行评价，比较药物干预治疗前和治疗后数字感觉震动阈值的变化，差异有统计学意义，VPT在糖尿病周围神经病变的疗效评价中具有重要价值。

3 评价与展望

DPN 是糖尿病常见并发症，是糖尿病足溃疡发生的主要危险因素之一。从病理生理角度，糖尿病对神经系统的损害从有髓和无髓小神经纤维开始，引起相应疼痛和温度觉减退，并有交感神经障碍引起的局部充血，随后髓大神经纤维受到损伤，从而引起震动感觉减退。感觉阈值定量检查仪是一种简单、无创的神经功能检测仪器，是采用数字震动感觉阈值检查仪，对双足拇趾末关节背面及双足内踝进行测试，振动钮的振幅随着电流的增强而增大，读出被检者有所感知时的伏特数 ( 0 ～50 V) ，通过3 次测试，得出平均值，是对糖尿病深感觉的神经定量检查，＜15 V 提示无明显DPN; 16～20 V 提示已存在DPN，并有发生神经性溃疡的中度风险; ＞25 V，提示已存在严重的DPN，并有发生神经性溃疡的高度风险。神经病变发展到后期，大、小神经纤维都将受累，数字震动感觉阈值也随着年龄和病程的增长而增加。此种方法具有客观性、可量化性、非侵入性和可靠性。目前在国际上已得到广泛认可，并应用于DPN 的临床诊断中，能对震动深感觉进行量化分析，稳定地评价DPN 的程度，并预测糖尿病足发生的危险性，还可以评估DPN 药物治疗的效果。因此，感觉阈值测定仪为DPN 的早期诊断、疗效评价和预测糖尿病足风险提供了一种良好手段，具有广泛而良好的临床应用前景。