前庭功能检查专家共识（二）（2019）

中国医药教育协会眩晕专业委员会

中国康复医学会眩晕与康复专业委员会

中西医结合学会眩晕专业委员会

中国研究型医院学会听觉医学专业委员会

前庭功能检查是借助一定技术方法，通过特定的自发或诱发试验，对前庭系统生理功能进行的定性或定量评估，旨在明确病变侧别和部位，了解前庭神经系统功能受损程度，是临床上眩晕、平衡障碍等疾病诊治和特殊职业人群选拔的必要手段。国内各种前庭功能检查方法和技术正在普及，规范前庭功能检查方法和技术，对于其临床应用至关重要。中国医药教育协会眩晕专业委员会联合中国康复医学会眩晕与康复专业委员会、中西医结合学会眩晕专业委员会、中国研究型医院学会听觉医学专业委员会，组织国内有关专家，在综合国内外有关研究结果和资料基础上，结合国内应用实际，起草了本版前庭功能检查专家共识[1]。

本文为第二部分——选择性前庭功能检查，相对于第一部分——基本前庭功能检查而言，本部分所列检查在临床上使用时间相对较短，方法标准还不完全同一，检查的特异性和敏感性比较有限，有些临床意义尚不十分确切，甚至存在一定争议。为此，本共识总结了目前临床上比较常用、大家普遍接受和采用的检查方法，推荐可在患者完成基本前庭功能检查基础上根据具体情况选择进行。有些检查如偏心(eccentric)旋转试验、偏轴(off vertical)旋转试验、高频旋转试验等，由于目前国内使用较少，本共识未予列举。

1 摇头眼震（head shaking nystagmus,HSN）与振动眼震(vibration induced nystagmus,VIN)检查

通过快速摇头或施加振动等方式刺激激发，观察有无眼震出现，从而评价有无潜在的双侧前庭功能不对称等病变，可作为自发眼震检查的重要补充[2-10]。

HSN检查，受检者端坐头直位前倾30度，闭眼，以2Hz、左右各约45°幅度在水平方向主动或被动摇头20次以上，停止摇头后立即睁眼，观察记录有无眼震[2-5]；VIN检查，受检者端坐头直位前倾30度，以100Hz，幅度0.5-0.8mm机械振动刺激受检者乳突10秒以上，观察记录有无眼震[5-8]。

HSN检查出现下列四种形式的眼震之一，且至少连续5个眼震波的慢相速度不小于3°/s即可判断为HSN阳性：I型，摇头停止后立即出现朝向一个方向较大幅度眼震，逐渐减弱；II型，摇头停止约20秒后出现朝向一个方向的眼震，逐渐增强（反转型）；III型，双向性眼震，摇头之后首先出现I型眼震，数秒后转化为朝向另外一个方向的II型眼震；IV型，水平摇头出现垂直性眼震。出现I型、II型或III型眼震常提示双侧前庭功能的不对称，出现IV型眼震常提示中枢性问题[2-5]。

VIN检查出现连续5个3°/s以上的眼震为阳性，常提示双侧前庭功能的不对称[6-10]。

颈部疾病或活动受限患者慎重进行HSN检查。

2 前庭诱发肌源性电位（vestibular evoked myogenic potential,VEMP）

前庭耳石器对强短声或振动刺激引起的肌电反应，包括球囊诱发的胸锁乳突肌肌源性电位（cervical VEMP，cVEMP）和椭圆囊诱发的眼外肌肌源性电位（ocular VEMP，oVEMP），分别用于评价球囊与前庭下神经和椭圆囊与前庭上神经通路的功能[11-18]。

cVEMP检测：参考电极置于锁骨关节间，接地电极置于前额两眉之间，左右测试电极分别置于左右两侧胸锁乳突肌上1/3到1/2处，电极阻抗不大于5KΩ。采用500Hz短纯音（或0.1ms短声刺激），上升/下降时间1ms，峰时持续时间2ms，刺激频率5Hz，叠加50-100次 ，记录窗宽50ms，滤波10-1KHz，强度从95-105dB nHL或115-130dBSPL开始依次递减5dB，直到不能引出可识别的VEMP波形为止。测试时受检者端坐位最大限度转颈或仰卧头抬高30°以保持胸锁乳突肌紧张。单侧给声，同侧记录，一侧完成换对侧，仰卧抬头位记录方式时也可双侧同时刺激记录。

oVEMP检测：各项参数要求同上，叠加次数100次。参考电极置于下颌，接地电极置于前额两眉之间，测试电极置于对侧眼睑中央下方1cm处。测试时端坐或仰卧位，向上凝视，保持眼位25°-30°，尽量少眨眼，以维持下斜肌张力。单侧给声，对侧记录，一侧完成换对侧，也可双侧同时刺激记录。

一般观察计算下列参数进行结果分析[11-17]：

①潜伏期：cVEMP，P1潜伏期为从刺激起始到产生P1波的时间，在13ms左右；N1潜伏期为从刺激起始到产生N1波的时间，在23ms左右。（上述为采用短音刺激时潜伏期，临床常使用短纯音刺激，分别要长于13ms和23ms）。oVEMP，N1潜伏期为从刺激起始到产生N 1波的时间，在10ms左右，P1潜伏期为从刺激起始到产生P1波的时间，在15ms左右。

②波幅及波幅非对称性（AR）：波幅为P1波与N1波的幅度差称为波幅，受年龄、肌肉紧张度等个体因素影响较大。AR为两侧波幅的差的绝对值与两侧波幅之和的比值一般不大于30-35%。

③阈值：可辨认波形的最小声刺激强度，常以三次以上引不出重复性波形的刺激强度作为阈值，一般随年龄增加阈值会增加。

临床上比较有意义和常用的指标是波幅AR，其增大常提示一侧耳石器与前庭上/下神经通路的损伤，如梅尼埃病，前庭神经炎等。阈值明显降低或波幅明显增大常见于上半规管裂。潜伏期延长可见于迷路后或中枢病变。

需要注意的是：VEMP引出率、潜伏期、波幅、阈值等与年龄、体力、体位等有一定的关系，分析时需要考虑这些因素。波幅AR受双侧肌肉对称性影响，检测时需要进行校正。

传导性听力损伤患者可采用振动刺激代替强短声进行检测。

颈部疾病或活动受限患者、失明患者分别不能进行cVEMP和oVEMP检查。

3 主观视觉垂直线（subjective visual vertical,SVV）检查

通过检测基于耳石器的知觉反应，用以评价双侧耳石器功能对称性[19-21]。

检测时受检者端坐头直位，平视正前方的视标，座椅调节平整以屏蔽本体干扰，屏蔽各种视觉参照（可采用暗室条件，或明室条件下屏蔽垂直/水平参照线索），将视标线调整到感觉的重力垂直位/水平位，测量其与实际重力垂直线/水平线的角度关系。

偏差一般不大于3度，超过此值常提示双侧耳石器功能不对称，外周或中枢病变均可引起[19-21]。

4 动态视敏度（dynamic vision acuity,DVA）检查

通过对比头部以一定速度运动时视敏度与头部静止时视敏度差异，评价前庭眼动反射功能状况。

检查时受检者端坐头直位，佩戴附有速度传感器的头带。一般首先测量头部保持静止状态时视敏度。然后测量受检者按节拍指令做不小于2Hz或150-180度/秒的左右/上下摆头运动时的视敏度。一般同一速度或频率测试条件下，5次有3次认读视标正确为测试终点，即此时视敏度为该运动条件下的动态视敏度。计算机化测量时视标只有在头动达到上述速度要求时出现，且呈现时间不小于40ms[22-28]。

通过比较头动条件下视敏度下降程度来进行结果评价，一般动态视敏度较静态条件下相比在视力表上下降不超过3行，或下降不超过0.2±0.08 log MAR，超过上述范围常提示前庭眼动反射功能的受损[22-28]。

5 前庭自旋转试验（vestibular autorotation test,VAT）

通过检测受检者以一定频率主动摆头时眼动反应，评价较高频率（0.5 Hz-6Hz）的前庭眼动反射状况。

检查时，受检者端坐位头直位，佩戴固定好有速度传感器的头带，电极记录眼动，平视前方1-2m的视标（直径2cm、圆形），跟随节拍器指示，依次连续做0.5-6Hz（或2-6 Hz）频率水平、垂直方向摆头（随频率增大，头动幅度逐渐减小，在20°-5°之间），（不用视频眼罩的原因是视频眼罩可能滑动影响结果）。一般每个方向测试三次以避免干扰[29-33]。

临床常通过计算增益、相位、非对称性等参数进行分析[29-33]。

增益为眼速与头速之比。增益降低常见于外周损害，增高可见于中枢性病变。

相位为眼速滞后于头速的相对时间，用角度表示。外周或中枢病变均可引起相位异常。

非对称性为左右向眼动速度之差与之和的百分比，一般不大于10-15%。增大常提示双侧前庭功能的不对称。

颈部疾病或活动受限患者慎重进行该检查。

6 视频头脉冲试验（video head impulse test,vHIT）

通过检测受检者在快速、高频、被动头动时的眼动反射评价前庭功能状况，一般认为其代表了较高频率的前庭眼动反射，可反应单个半规管功能状况，根据头动方向不同可分别检查水平、垂直半规管中的任意一个[34-39]。

检查分校准和头脉冲两个部分，患者牢固佩戴好封装有速度感受器、眼动记录仪以及校准装置的视频眼罩。校准时受检者保持坐位直视前方，眼睛根据激光点指示完成该步骤（也有仪器需要操作者于水平面和垂直面直线匀速摆动受检者头部完成进一步校准）；头脉冲检测时要求受检者头直端坐位放松，紧盯正前方1m-1.5m处眼水平位的靶点，同时检查者在水平半规管平面内对其施加一个微小、快速、被动、突然的脉冲刺激（幅度约为10°-20°，头动峰值速度约＞150°/s），检测垂直半规管主要有两种方法，方法一仅将头转向一侧45°并凝视视线正前方眼水平位靶点，于躯干前后方向施加同样的脉冲刺激检测该侧后半规管与对侧前半规管功能情况；方法二在检测前需要再行一步次定标，将头转向一侧45°时凝视原靶点，重新调整定标并于躯干前后方向施加同样的脉冲刺激记录该侧后半规管与对侧前半规管功能情况。要求每个方向脉冲刺激重复10-20次以上[34-36]。

一般结合前庭眼反射（vestibular ocular reflex，VOR）增益值和扫视波出现情况来综合评判半规管功能。VOR增益值为眼动与头动的速度比值（或眼动曲线与头动曲线下面积比值），半规管功能受损时由VOR异常引起眼动速度远低于头动速度，表现为VOR增益值降低，同时受检者需要利用补偿性扫视增加凝视稳定性，表现为延后出现的重复性扫视波，根据出现的时间分为隐性扫视波和显性扫视波[34-39]。

目前临床上有一项头脉冲检查的补充模式——头脉冲抑制试验（suppression head impulse paradigm,SHIMP）。检测方法与传统模式的不同处在于受检者全程凝视随头位同步移动的激光点。SHIMP检测中如有VOR驱使，受检者会产生与头动方向相同的扫视以补偿视敏度，因此出现的扫视波可以作为剩余前庭功能的有效评价[37]。

检测时需要确保瞳孔定标稳定，并充分考虑到受检者的视力、注意力、配合程度、颈椎活动范围等因素。

7 平衡仪检查

评价眩晕或平衡功能障碍患者的平衡功能状态和姿势控制能力，以及了解平衡三联（前庭觉、本体觉和视觉）在维持平衡中的作用。

检查时，受检者穿着较为舒适的服装，站立在平衡仪上的指定位置（脱鞋，穿袜或不穿袜），按照平衡仪的设置（分为静态和动态平衡仪）要求在平衡仪上指定位置站立，在一定时间内（依仪器不同可为10秒、30秒、或60秒），完成不同视觉条件（睁眼和闭眼）、不同本体觉条件（站立坚硬平板、海绵泡沫垫、随动平板等）下的站立，平衡仪对各个感觉条件下受试者站立时的身体稳定性进行定性或定量测量。测试中，受试者尽量维持身体的平衡，减少身体晃动。测试过程中，如果受试者出现倾倒、手扶支撑物、闭眼条件下的睁眼等，则视为“跌倒”。每个测试间隔，受试者应稍事休息，以减轻疲劳或减少“学习效应”的影响。上述测试在静态平衡仪上完成称为“静态姿势描记”，在海绵垫（或软垫）上完成为“海绵垫姿势描记”或“感觉相互作用和平衡的临床（改良）试验”，在动态平衡仪上称为“感觉整合试验”[40-44]。

此外，动态平衡仪可根据需要进行运动控制试验（站立平板突然前倾或后倾时的姿势能力）、适应试验（站立平板突然快速前移或后移时的姿势控制能力）、稳定极限试验（控制重心到身体各方向上维持稳定时最远目标的能力）、摇头感觉整合试验（摇头时进行感觉整合试验）、步态分析（长平台上行走时重心控制能力）等检查。

检查结果分析[40-44]

①静态平衡仪结果：

定性参数，即受试者站立时足底压力中心的晃动轨迹图，分为中心型、左右型、前后型、多中心型和弥散型；

如果受试者在测试过程中出现“跌倒”，则记为异常；如果患者测试过程中无跌倒，则对受试者的测试参数进行分析，计算机记录的定量参数分为①以时间为主的参数，包括足底压力中心晃动的轨迹长、速度、轨迹包络图形的面积、均方根面积等。其中，上述参数的闭眼与睁眼之比为“Romberg商”。结果正常或异常的判定依仪器不同而异，且需要根据各实验室具体测试正常值为准；②以频率为主的参数，即足底压力中心晃动的频率特性，视仪器不同，分为功率频谱、峰频率、中心频率等，其中，功率频谱是是对0.02-10 Hz的重心晃动频率进行分类，分析各个频段（0.02-0.2Hz,0.2-2Hz,2-10Hz）在功率频谱中的百分比。

②动态平衡仪结果：

不同站立感觉条件（SOT1-6）下的站立，每种感觉条件站立3次，结果包括各感觉整合试验（SOT）1-6的得分以及综合得分；仪器根据受试者的年龄、身高等，给出了正常值范围，测试完毕，计算机自动对结果是否异常进行识别，分别给出SOT1到SOT6的具体得分，且对SOT1-6的得分进行加权计算后，给出该次测试的“SOT综合得分”。前庭康复前后患者可据此评价身体平衡能力。

感觉分析，按照不同感觉条件下的得分之比，包括前庭觉、视觉、本体觉和视优势分析，该参数是对维持平衡的平衡三联权重进行定量分析。治疗前后患者可据此评价身体应用不同外周感觉信息维持平衡的能力；

策略分析，该参数是对站立时的髋策略或踝策略进行定量分析。

运动控制试验时，人站立在平台上，平台作前后方向移动，身体对移动产生快速自主姿势调节反应，测定①反应潜伏期；②人体重心对称性。

8 前庭自主神经反应

检测前庭自主神经反应敏感性，主要用以飞行员等特殊职业人群选拔，也可用于前庭运动敏感性相关的疾病评价。

受检者端坐于旋转椅上，头前倾30°，头靠在可左右摆头各30°的头托上，转椅分别依次以60°/s，75°/s，90°/s，105°/s，120°/s角速度恒速旋转各5min，受检者按照节拍器1次/2秒节奏做左右各30°摆头（速度30度/秒），随时报告主观感觉，检查者观察受检者面色、出汗、心率、恶心、呕吐等自主神经表现，以出现恶心、呕吐等严重自主神经反应不能耐受作为终点，记录耐受时间。

一般不能耐受4min以下可判断为前庭自主神经反应敏感，4-15min为一般，15min以上为良好。