史大卓教授辨治病毒性心肌炎经验

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病毒性心肌炎是病毒侵犯心脏后引起的心肌细胞变性坏死和心肌间质炎症改变的一种疾病[1]。对于病毒性心肌炎的急危重症，如急性心功能不全、休克等，属于心阳外脱、水气凌心的中医危候，虽临床较为少见，但需要西药紧急抢救，中药治疗多难凑速效。因此，本研究主要讨论临床常见类型病毒性心肌炎的中医治疗。史大卓教授从事中西医结合治疗心血管疾病临床及科研工作二十余载，积累了丰富的中药治疗病毒性心肌炎临床经验，获得较好的治疗效果。现将史大卓教授辨治病毒性心肌炎的经验总结如下。

1 气阴两虚、邪热(毒)在阴分、血分的病因病机

史大卓教授认为，因心主营、主血，故病毒性心肌炎多为邪毒侵入血分、阴分，不同于一般的外感热病、温病，邪之初起在卫分、气分，辛凉解表或甘寒清气分邪热，即可邪祛病却。病毒性心肌炎，病毒感染后至发病多有一定时间的潜伏期(10 d左右)才侵犯心肌、形成心肌炎。此时毒邪已经在血分、阴分，虽然临床上多数病人没有表现出温热病邪入营分、血分的症状，如意识改变、谵妄、斑疹等，亦应对此点有清楚的认识。再者，邪热(毒)侵犯心脏，最易耗气伤阴，即使病毒性心肌炎的急性期，亦多存在气阴两虚这一病机。病毒性心肌炎，由于病人体质的差异或感邪的轻重，可有心气不固而外脱，心阳亏虚不能化气，水气凌心等多种病理改变，但气阴两虚、邪热(毒)在阴分、血分则是大多数病毒性心肌炎病人主要病机的两个方面。

2 急性期的治疗

多数病毒性心肌炎病人，发病即有明显的乏力、气短、动则气喘、舌红、脉细数或细弱等症状。病虽初起，但除发热、咽喉肿痛等邪毒症状外，亦多有气阴两虚的表现。补气阴可根据气虚和阴虚的不同，分别选用补气药黄芪、人参、党参、黄精、西洋参、太子参及养阴药生地、麦冬、白芍、沙参等。人参、西洋参、太子参等本身即有气阴双补的作用，若阴虚不重，可单用此类药和清透阴分、血分邪毒药相配伍。黄芪，目前对其治疗心肌炎的研究甚多[2-3]，认为可以调节病毒性心肌炎病人体液和细胞免疫，提高自然杀伤细胞活性，对改善病毒性心肌炎的病理过程，减少心肌细胞凋亡，保护病人心脏功能皆有较好效果。养阴药应以养阴利血脉或不遏滞血脉运行为准绳，宜甘寒养阴，养阴药生地、麦冬、沙参等皆具此特点。其中尤其是生地，一可入血分清解邪热(毒)，二可养阴，三可通利血脉。脾胃功能正常，大便不溏者，此药常可用至30 g左右，儿童应酌情减量。

血分、阴分热毒，部位较深，易和血结，难清难解。清解之法，可以凉血活血散血药和清热解毒药相合，如赤芍、丹参、虎杖、地骨皮合双花、贯众、紫花地丁、蒲公英、大青叶、板蓝根等。此外活血应凉血活血，因心主血脉，用药不宜过用寒凉，凉血活血药稍佐偏温性活血药如红花、焦山楂、片姜黄等，清热解毒药应以辛凉清透为主，不宜大苦大寒，才可使血脉不致寒遏。中医透解热邪之法，为辛凉清解，稍助以温散(不能大辛、大热)：如卫分风热，在辛凉解表中伍以荆芥、防风；血分热邪，在治血活血中，伍用红花、片姜黄、苏木等，皆取其寒温相济，温散使邪毒易透易解之意。

3 慢性期的治疗

病毒性心肌炎慢性期病人，多无明显的热毒症状，如发热、咽喉肿痛等，以正虚(气阴两虚)表现为主，可兼有心律失常、心功能障碍等多种临床体征、症状。此时补气养阴虽为正治，但莫忘记清解阴分、血分热毒之邪。对慢性咽喉炎症、疼痛病人，还要注意清热利咽解毒，药用青果、桔梗、射干、木蝴蝶等。心肌炎迁延不愈的根本原因在于邪毒潜伏阴分、血分，血热互结，留而不去，耗伤心阴心气(现代研究表明，病情迁延不愈的病人，病毒中和抗体和RNA病毒多持续阳性)。益气养阴法在急性期已有论述，只是慢性期病人更应偏于益气养阴。急性期血分、阴分热毒应凉血活血和清热解毒药(透解邪热药)相伍；慢性期血分、阴分留恋之热毒则应偏于温散活血药如红花、焦山楂、片姜黄等和清透邪毒药相伍，以散血活血，使血脉流通，潜伏缠结之热毒易于透解。

4 典型病例

病人，男，28岁，主因“胸闷心慌1周”于2015年4月12日就诊。病人2周前踢足球后受凉出现恶寒发热、头痛、咽干、流涕等症状，自服感冒清热颗粒等药物后症状缓解。1周前无明显诱因出现胸闷、心慌，活动后加重，就诊于社区医院，查心电图示窦性心律，ST-T改变。社区医院建议病人到上级医院就诊。我院门诊辅助检查示：肌钙蛋白T(cTnT)0.017 ng/mL，肌酸激酶同工酶(CK-MB)153 ng/mL，心脏超声未见明显异常。刻下症见：胸闷心慌，活动后加重，伴汗出，气短，舌红少苔，脉细数。既往否认冠心病、高血压、高脂血症等慢性病史。根据病人症状体征及辅助检查，西医诊断为“病毒性心肌炎”，中医诊断为“胸痹”，证属“热毒炽盛，气阴两虚”。治以清热解毒，益气养阴，处方：金银花30 g，大青叶12 g，虎杖15 g，黄芪20 g，麦冬15 g，沙参15 g，白芍10 g，姜黄10 g，生地15 g，西洋参6 g，炙甘草6 g。水煎服，每日1剂，共7剂。

2015年4月20日二诊。病人诉服药后胸闷心慌好转，仍有气短，活动后明显，伴汗出，纳眠尚可，二便调。舌红苔薄黄，脉细。病人气虚较明显，上方加党参20 g，去虎杖，续服7剂。

2015年5月三诊。病人诉症状大部分好转，仍偶感乏力。复查心肌酶恢复正常。病人热毒已清，上方去大青叶，金银花减为10 g，加百合30 g、玉竹15 g，加强益气养阴之功。嘱病人避风寒，勿过劳，不适随诊。后随诊时病人诉症状基本消失，复查心电图大致正常。

按：病人为青年男性，有典型的前驱感染病史，属病毒性心肌炎易受累人群。其后出现胸闷、心慌，活动后加重，伴汗出、气短等典型症状，结合心电图、心肌损伤标志物及心脏超声等辅助检查结果，诊断为“病毒性心肌炎”。潜伏于卫分、气分之邪毒日久，侵入血分、阴分，累及心脏，引起胸闷、心慌；邪毒最易伤气耗阴，导致气阴两虚，故有明显的乏力、气短、动则气喘、舌红、少苔、脉细数等症状。故初诊时选用金银花、大青叶、虎杖凉血活血、清热解毒；补气药黄芪、西洋参及养阴药生地、麦冬、白芍、沙参配伍以益气养阴，炙甘草调和诸药。二诊病人胸闷心慌好转，阴分、血分热毒之邪渐清，用药不宜过用寒凉，故去虎杖，此时以活动后气短，伴汗出等气虚表现为主，故加入党参20 g与黄芪相伍，加强补气之力。三诊病人热毒已清，故去大青叶，金银花减为10 g，加百合、玉竹以加强益气养阴之功。