社区严重精神病个案管理实施效果分析

林振东 黄海锋 周 强

广东省中山市第三人民医院，广东中山 528451

精神分裂症是一种慢性迁延性的疾病，具有高复发率和高致残率特点[1]。自2009年严重精神疾病管理治疗作为国家基本公共卫生服务项目启动以来，中山市严格按照《国家基本公共卫生服务规范》开展严重精神障碍患者救治救助工作，取得了一定成效。按照“功能训练、全面康复、融入社会”的康复治疗基本原则，构建医院、社区、家庭“三位一体”的康复模式，借鉴国内外严重精神疾病患者管理治疗先进经验，结合中山市实际，在全市所有镇（区）建立精神疾病综合管理治疗小组，探索严重精神疾病患者社区个案管理模式，项目组于2015年3月开始对221例严重精神病患者开展个案管理，以分析社区个案管理对严重精神疾病患者的效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

自2015年3月开始，逐步对中山市登记的严重精神患者入组开展对社区重性精神疾病患者进行个案管理，进行2年的研究随访。研究时间为2015年3月～2017年3月。入组标准和排除标准：（1）符合《国际疾病与相关健康问题统计分类》（ICD-10）[2]中精神分裂症、双相障碍、偏执性精神病、分裂情感性精神障碍的诊断标准；（2）中山市户籍人口；（3）年龄在18～60岁。排除标准：（1）合并严重躯体疾病；（2）孕妇及哺乳期妇女；（3）合并其他精神疾病。所有入组患者均签署知情同意书。经筛查符合入组标准的患者有221名。

1.2 评定指标和评定方法

1.2.1 一般状况 采用一般情况调查表进行评定，其中包括年龄、性别、文化程度、婚姻状况、家庭经济状况及疾病诊断等。

1.2.2 危险性评估 采用危险性评估量表[3]进行肇事肇祸危险程度评估。其中危险行为评估中肇事肇祸危险性评估、暴力行为分级按照国家严重精神病管理治疗技术指导方案0～5级分级。

1.2.3 疾病严重程度和总体进步程度 采用临床总体印象量表（clinical global impression，CGI）[4]评估疾病严重程度和总体进步程度。

1.2.4 社会功能 采用个人和社会功能量表（PSP）对患者进行基本社会功能的评定，总体评分为100分制评分法[5]。

1.2.5 生活质量 采用世界卫生组织生存质量测定 简 表（The World Health Organization Quality of Life Measurement Profile，WHOQOL-BREF）对患者的生活质量进行，包括身体功能、心理功能、社会功能、物质生活四个维度[6]。

1.2.6 评定方法 所有量表由两位经验丰富的临床主治医师独立评定，取平均值。评定前进行一致性培训，并进行量表评定一致性检验，Kappa值≥0.85。在患者入组前、入组后6、12和24个月对需要评定的指标进行评定。

1.3 个案管理干预方案

1.3.1 个案管理多功能团队的组成和工作性质 多功能团队主要由精神科护士、精神科医师、心理咨询师、社区医生、社工、康复治疗师等组成，个案管理员由精神科护士、社区医生或社工担任。个案管理员主要负责对社区精神疾病患者的直接管理，包括随访、个案管理计划的制定和实施、对多功能团队人员提供的服务进行联系及统筹协调、病情评估、健康宣教、服药监督等。精神科医生主要负责对病情的评估和药物干预；心理治疗师主要负责心理评估及干预；社工主要负责患者在社区的资源联系和社会事务的处理；康复治疗师主要负责功能康复。整个个案管理多功能团队经过系统统一的理论和实践培训。

1.3.2 个案管理综合干预过程 （1）评估个案现状：患者入组时由精神科医生和个案管理员针对患者的精神状况、躯体状况、危险性、社会支持、残疾情况、经济状况、服药情况、社会功能、家庭情况等全方位作评估。（2）制定个体服务计划：根据评估，明确患者的主要的问题、优势和资源，制定对患者的管理服务计划和目标。（3）落实具体的服务措施：根据患者情况所制定的计划进行实际工作和落实具体的服务措施，并联系团队其他的成员为患者提供服务。（4）考评和总结：由个案管理团队每两个月对患者进行随访和综合评估，包括对上次措施的落实情况等进行考评、总结，提高和改进个体服务计划方案，同时完成相关量表的评定。

1.4 统计学处理

对所有纳入的研究对象逐一登记，严格按设计时的要求收集各种数据资料。专人管理各种数据资料，并由主研究人员将试验数据输入数据库。采用SPSS17.0统计软件对数据进行统计分析，对不同危险性的人数构成比进行χ2检验，对社会功能和生活质量进行重复测量方差分析。

2 结果

2.1 患者一般资料情况

经筛选入组的患者共221例，其中在管理过程中外迁2例，死亡1例，有效病例为218例。性别情况：男112例，占51.38%，女106例，占48.62%；年龄20～65岁，平均（31.5±10.2）岁。文化程度：小学及以下81例，占37.16%，初中93例，占42.67%，高中以上34例，占15.60%，大专以上10例，占4.59%。婚姻状况：已婚127例，占58.26%，未婚63例，占28.90%，离婚/丧偶28例，占12.84%；病种情况：精神分裂症151例，占69.27%；双相障碍53例，占24.31%；分裂情感性精神障碍10例，占4.59%；偏执性精神病4例，占1.83%。

2.2 实施个案管理前后患者危险性评估比较

结果显示，实施个案管理后6、12、24个月后分别与实施个案管理之前进行比较，差异具有统计学意义（P＜0.05），说明实施个案管理后患者的风险性较实施个案管理之前有所降低。见表1。

2.3 患者CGI评分情况

实施个案管理前、实施个案管理后6、12及24个月后的病情严重程度之间差异具有统计学意义（P＜0.05），进一步将实施个案管理后6、12及24个月后的病情严重程度与实施个案管理前进行t检验（t6月=18.64，t12月=16.59，t24月=19.22，P ＜ 0.01），说明实施个案管理后6、12及24个月患者的病情严重程度较实施个案管理前有好转。实施6、12及24个月之后的病情与实施前的病情相比的总体进步程度差异无统计学意义（P＞0.05），提示在实施个案管理后6、12及24个月的病情状况无差异。见表2。

表1 实施个案管理前后患者危险性评估比较[n（%），n=218]

表2 患者临床总体印象量表（CGI）评分情况（±s，n=218）

表2 患者临床总体印象量表（CGI）评分情况（±s，n=218）

注：与实施个案管理前比较，*P＜0.01

评定量表CGI 实施前 实施6月 实施12月 实施24月 F P疾病严重度 4.03±0.94 2.48±0.79* 2.72±0.69* 2.55±0.64* 4.15 ＜0.01总体进步程度 - 2.55±0.86 2.69±0.82 2.45±0.70 1.21 ＞0.05

表3 个人和PSP评分情况

表4 WHOQOL-BREF评分情况（n=218）

2.4 个人PSP评分情况

实施个案管理前、实施个案管理后6、12及24个月后的PSP总分之间差异具有统计学意义（P＜0.05），进一步将实施个案管理后6、12及24个月后的PSP评分与实施个案管理前进行t检验（t6月=9.14，t12月=18.65，t24月=27.71，P ＜ 0.01），说明患者在实施个案管理后的社会功能较实施前有所好转。见表3。

2.5 WHOQOL-BREF评分情况

实施个案管理前、实施个案管理后6、12及24个月后的WHOQOL-BREF中的身体功能、心理功能、社会功能、物质生活和总分之间差异具有统计学意义（P＜0.05），进一步将实施个案管理后6、12及24个月后的WHOQOL-BREF中身体功能、心理功能、社会功能、物质生活和总分与实施个案管理前进行 t检验，身体功能：t6月=12.64，t12月=16.27，t24月=14.53，P＜0.01；心理功能：t6月=16.54，t12月=14.58，t24月=17.30，P ＜ 0.01；社会功能：t6月=13.93，t12月=16.06，t24月=20.45，P＜0.01；物质生活：t6月=15.26，t12月=18.06，t24月=17.95，P ＜ 0.01；总分：t6月=20.23，t12月=26.15，t24月=37.55，P ＜ 0.01。说明患者在实施个案管理后的身体功能、心理功能、社会功能、物质生活及总体生活质量较实施前有所好转。见表4。

3 讨论

严重精神病是一类致残率较高的精神疾病，药物治疗可以控制患者的精神症状，然而，单纯的药物并不能使社会功能受损的患者得以恢复[7-8]，研究显示，通过社会功能技能训练，可以对患者的社会功能具有改善效果[9-11]。在西方发达国家的相关研究显示：对精神病人进行社区个案管理可以明显降低再住院率，提升服药依从性，并在社区中对精神疾病患者广泛开展个案管理服务[12]。个案管理是通过多学科多功能团队相互协作，发挥多学科团队的能力，根据患者及其家庭的情况按需制定个体服务计划，整合社区多部门资源，为患者提供连续的系统性的社区管理服务。

研究结果显示：社区严重精神障碍患者接受个案管理之后，疾病严重度降低，危险性评估明显降低，减少肇事肇祸的情况发生，这与宋志文等[13]的研究结果一致。在个案管理之前，大部分的严重精神病患者都是呆在家中，经常无所事事，家属因缺乏精神疾病相关知识而无法很好地协助患者服用，服药依从性差，病情容易复发。对患者实行个案管理后，一方面增强对患者的随访，并对患者和家属进行精神疾病相关知识的科普和教育，提升患者及家属对精神疾病的认识，提高服药依从性，有利于病情保持更加稳定；另一方面，个案管理员通过为患者联系社区康复资源，让患者能得到更好的康复训练，有助于患者病情稳定；此外，当患者病情出现波动时，家属可以及时联系个案管理员，个案管理员通过上门评估及时采取相应措施，也有利于患者病情得到及时治疗。

研究结果显示，通过个案管理，社区严重精神障碍患者的社会功能和生活质量得到了明显改善和提升，这与刘向明、张伟波等[14-15]的研究结果一致。单纯的药物治疗并不能使患者受损的社会功能得以恢复，因此，社区康复对严重精神障碍患者很重要。接受了个案管理服务之后，个案管理员可以为患者联系社区康复资源，让患者定期到社区康复机构参加一些技能康复活动和社交活动，让患者的社会功能得到更好的康复训练，对部分病情稳定和社会功能较好的患者，通过社工的帮助可以联系一些合适的工作。这些措施让患者的社会功能得以很好地保持。相反，当患者整天呆在家中，每天很少做事，经常是一种退缩状态，那很容易导致患者社会功能衰退。就生活质量而言，一方面，患者病情保持稳定，减少了幻觉妄想等症状对患者的影响，尤其是减少了负性的言语性幻听和被害妄想对患者的影响；另一方面，大部分的患者经过个案管理团队的服务，可以申请到低保、残疾补助以及药费减免，从而降低经济负担，同时，部分患者通过工作还能挣到一部分钱；此外，当患者有需求时个案管理团队会进一步提供心理支持和个案服务；还有，患者和家人的关系在经过个案管理员的介入之后会有明显改善，促进了家庭关系，让家人对患者的支持增多。多方面的因素可能对提升患者的生活质量有关[16]。

综上本研究结果提示，对社区严重精神病患者进行社区个案管理可以有效改善患者的病情，降低肇事肇祸危险性，提升社会功能和生活质量。但由于本研究缺乏对照组，在接下来的研究中可增加对照组进行更系统的研究。