李玉峰教授应用桂甘龙牡汤合天王补心丹治疗室性期前收缩的临床经验

黄 宏，姜 旭，修晟尧，李玉峰

室性期前收缩属于中医“心悸”范畴，以病人自觉心中悸动不安，重者不能自主为主要表现的一种病症，通过心电图或24 h动态心电图检查可明确诊断。有研究对室性期前收缩的中医证候分型进行归纳，其辨证分虚实，虚证多为心阴不足、心阳不振、气血亏虚，实证多为痰火扰心、水气凌心、心血瘀阻[1]。有研究对193篇涉及室性期前收缩中医证候分型的文献进行归纳分析，结果表明中医证候的描述多达70余种，出现频率排名前三位的是气阴两虚证、心血瘀阻证、阴虚火旺证，其他的还有气虚血瘀证、痰瘀阻络证、心虚胆怯证、心阳不足证、气滞血瘀证、心血不足证等[2]。李玉峰教授认为，室性期前收缩多为阴阳两虚、气血不足、心神失养而致心悸，针对心气血不足、心阴阳两虚基本病机，采用桂甘龙牡汤合天王补心丹加减治疗室性期前收缩在临床上取得满意效果，现将部分病案报道如下。

1 资 料

病例[1] 病人，女，44岁，2016年9月10日初诊，病人诉室性期前收缩6年余，近半年发作明显，最多可达3万多次，2016年8月2日行射频消融术，术后8月12日复查Holter示室性期前收缩为24h内8 524次，时有胸闷憋气，乏力气短，纳少，眠差，大便不畅，易惊吓，易心烦，月经提前，色可，偶有痛经，舌红苔白腻，脉滑。西医诊断：心律失常(室性期前收缩)；中医诊断：心悸(阴阳两虚兼痰火扰心证)。方用桂枝甘草龙骨牡蛎汤合天王补心丹加减，组方：桂枝20 g，炙甘草10 g，生龙骨30 g，生牡蛎30 g，黄芪20 g，当归20 g，生地黄20 g，茯苓20 g，柏子仁15 g，醋五味子10 g，炒酸枣仁30 g，茯神15 g，制远志6 g，炒枳实15 g，川芎10 g，白芍20 g，黄连10 g，法半夏10 g，竹茹15 g，丹参20 g，陈皮15 g。连服2周。

二诊：病人诉服药2周后仍有心慌，晨起明显，伴有胸闷，偶感乏力，眠差，入睡困难，每天睡7～8 h，口服抗抑郁药方可入睡，纳可，易心烦，无口干口苦，大便不成形，舌质淡，苔黄腻，脉弦滑。于前方加瓜蒌30 g、磁石30 g、首乌藤30 g、仙鹤草30 g、功劳叶15 g，去黄芪、川芎。连服2周。三诊：病人于2016年10月1日复查Holter提示，室性期前收缩，阵发性室性期前收缩二联律、三联律，室性期前收缩为24 h内692次。诉心慌较前减轻，偶有憋闷，易心烦起急，眠差，一直口服安眠药，纳可，怕冷，二便调，脉细滑，舌淡白腻，舌尖红。于前方加丹皮15 g、栀子15 g、郁李仁15 g，去半夏、茯苓。连服14 d。四诊：偶有心跳动感，无规律，眠可，无胸憋症状，纳可，大便成形，无怕冷怕热，无乏力。前方继续服用2周，不适随诊。

按：本例心悸病人属气血不足、阴阳两虚兼痰火扰心证，其主要表现是心下悸动，易受惊吓，治疗上以养心安神、镇惊定志为主，方用桂枝甘草龙骨牡蛎汤合天王补心丹为主方，加用黄连温胆汤加减。方中桂枝、炙甘草温补心阳；生龙骨、生牡蛎安神；柏子仁、酸枣仁、茯神、远志养心安神；当归、黄芪补养气血；川芎、丹参兼以理气活血，辅以黄连、半夏、竹茹、陈皮清热化痰。本证属虚实夹杂，以虚为本，实为标，应标本同治，全方共奏补虚泻实，终达安神定惊之效。

病例[2] 病人，女，61岁，2016年11月17日初次就诊，病人诉走路后乏力、心慌2月余，2016年11月2日Holter结果显示：多发室性期前收缩为24 h内60 540次，短阵室上性心动过速、成对房性期前收缩，口服普罗帕酮(每次3片，每日3次)、参松养心胶囊、心元胶囊后症状较前减轻，怕热，喜凉食，口干不苦，纳可，眠可，便溏，舌淡，苔薄白，脉沉。西医诊断：心律失常(室性期前收缩)，中医诊断：心悸(阴阳两虚兼阴虚火旺)。方用桂枝甘草龙骨牡蛎汤合天王补心丹加减，组方：桂枝15 g，炙甘草10 g，生龙骨30 g，生牡蛎30 g，太子参20 g，黄芪20 g，麦冬20 g，醋五味子10 g，柏子仁15 g，炒酸枣仁30 g，茯神15 g，制远志6 g，珍珠母30 g，生地黄20 g，北沙参15 g，丹参20 g，知母15 g，生石膏20 g。连服1周。

二诊：诉乏力心慌好转，怕热好转，无头晕，舌暗红，苔白，脉沉。于前方加丹皮10 g、栀子10 g、钩藤15 g、菊花15 g、石决明30 g、僵蚕15 g，去生石膏。连服2周。三诊：诉心慌明显好转，口服普罗帕酮(每次1片，每日3次)，无乏力，偶头痛，舌淡苔白，脉沉。嘱其停用普罗帕酮，继续前方连服2周。四诊：诉心慌症状消失，测血压140/88 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，2016年12月20日复查Holter示，室性期前收缩为24 h内22次，停用普罗帕酮2周，纳可，眠一般，大便正常，舌淡红，苔白，脉弦。继续前方2周，不适随诊。

按：本例病人阴阳两虚合并阴虚火旺，主要表现乏力，口干怕热，治疗以补虚为主，兼以安神定惊，方中桂枝、甘草温阳复脉；生龙骨、生牡蛎、珍珠母安神定惊；太子参、黄芪补气；麦冬、五味子、北沙参滋阴；柏子仁、酸枣仁、茯神、远志养心安神；兼用知母、生石膏清热养阴，全方共奏补虚安神定惊之效。

病例[3] 病人，女，33岁。2017年2月9日初次就诊，主诉发现室性期前收缩3年余。病人2014年发现期前收缩，查Holter示：室性期前收缩为24h内1 700次，无心慌不适，间断口服盐酸比索洛尔，期前收缩时有改善，2016年开始出现心慌，悸动不安，憋气，近期睡眠差，入睡困难，心慌加重；2017年1月6日查Holter示：室性期前收缩为24 h内19 512次，口服西药无效，平时工作压力大，纳可，大便正常，经期推后2 d左右，量正常，色红，血块不多，经期略有乳房胀痛，偏怕冷，心烦起急，双手时感无力，夜间明显，舌红苔白，脉沉。西医诊断：心律失常(室性期前收缩)，中医诊断：心悸(阴阳两虚兼阴虚火旺)。方用桂枝甘草龙骨牡蛎汤合天王补心丹加减，组方：桂枝15 g，炙甘草10 g，生龙骨30 g，生牡蛎30 g，当归15 g，白芍15 g，川芎15 g，生地20 g，柏子仁15 g，五味子10 g，炒枣仁30 g，茯神15 g，远志6 g，首乌藤30 g，连翘15 g，莲子心6g，灵芝15g，百合30g，合欢皮15g。连服2周。

二诊：病人诉口服中药后心慌症状减轻，自觉期前收缩次数较前减少，现无悸动不适感，无憋气，心烦起急好转，睡眠较前改善，二便调，舌红，苔薄白，脉弦。于前方改用当归20 g、茯神20 g，加砂仁6 g、炒白术15 g、瓜蒌30 g，去莲子心、灵芝。继续连服2周，不适随诊。

按：本例病人为年轻女性，工作压力大所致精神紧张，惊悸不安，心下悸动发为心悸，主要表现为自觉心慌、悸动不安，心烦起急，偏怕冷，证属心阴阳两虚兼阴虚火旺证，治以温补心阳、滋阴清热，兼安神定惊复脉。方中桂枝、炙甘草温阳复脉；生龙骨、生牡蛎定惊安神；连翘、莲子心清心火；柏子仁、炒枣仁、茯神、远志、五味子养心安神。全方阴阳并调，寒热并用，共奏定心安神之效。

2 讨 论

室性期前收缩多由气血阴阳亏虚、或痰瘀阻滞心脉、邪扰心神所致，病人自觉心跳、心慌、悸动不安，甚则不能自主，一般多呈阵发性，每因情绪波动或劳累过度而发作，常伴有气短、胸闷，兼有失眠、健忘，甚则眩晕、喘促，脉象或迟，或数，或节律不齐[3]。隋·巢元方《诸病源候论·伤寒病诸候》中记载：“悸者，动也，谓心下悸动也”[4]。又在《风惊悸候》中云：“风惊悸者，由体虚，心气不足，心之府为风邪所乘，心藏神，而主血脉。心气不足则虚，虚则血乱，血乱则气并于血，气血相并，又被风邪所乘，故惊不安定，名为风惊。”是指由于体虚，心气不足，被风邪侵犯所致。心藏神，又主脉。心气不足则体虚，体虚则血行逆乱，血行逆乱则气并于血分，气血相并，又被风邪所侵，所以表现为惊骇不安，这种证候，称为风惊。现代研究显示本病的病机以虚证较为多见，包括气血亏虚、阴虚火旺、心阳不振、心胆气虚、气阴两虚等。实证包括痰瘀、痰浊、血瘀、寒凝等。临床中本病往往为本虚标实，虚实夹杂[5]。

李玉峰教授在多年临床经验及阅读大量古籍的基础上提出心悸基本病机为心体亏虚、气血不足、阴阳两虚、心失所养而为悸，在临床上运用桂枝甘草龙骨牡蛎汤联合天王补心丹为主方加减治疗室性期前收缩，取得满意疗效。

桂枝甘草龙骨牡蛎汤出自《伤寒论》，原文“火逆下之，因烧针烦躁者，桂枝甘草龙骨牡蛎汤主之。”原方由桂枝、甘草、龙骨、牡蛎四味中药组成，以温补心阳，安神定悸为主要功效。桂甘龙牡汤在临床上治疗室性期前收缩、心房颤动、病态窦房结综合征、房室传导阻滞等多种心律失常均有一定的疗效，已有学者针对其药效、机制进行了研究[6]。天王补心丹出自明·洪九《摄生秘剖》，为一经典名方，由生地黄、五味子、当归、天门冬、麦门冬、柏子仁、酸枣仁、党参、玄参、丹参、茯苓、远志、桔梗等组成，具有滋阴清热、养血安神的作用。一些现代研究结果显示其对室性期前收缩有一定疗效。任仲军等[7]以天王补心丹加减治疗顽固性室性期前收缩病人50例，总有效率94%。何志良[8]以天王补心丹治疗更年期妇女孤立性室性期前收缩68例，总有效率为89.7%。

桂甘龙牡汤合天王补心丹两方合用，以桂枝、甘草辛甘化阳、温补心阳，以党参、茯苓、甘草补气，当归、生地补血，天门冬、麦门冬、柏子仁、五味子、酸枣仁补心阴，远志、龙骨、牡蛎宁心安神定悸，全方兼具心之气、血、阴、阳，又兼安神宁心之效，使心血足而神自藏，心气充而悸自安。临床上治疗室性期前收缩效果明显。又根据病人夹杂证候，可灵活加减应用。如病人兼夹痰、瘀、火、水饮等实邪，则相应加祛痰、化瘀、泻火、逐饮之药，同时，佐以重镇安神药物以镇心安神，共奏补养气血、调和阴阳，以达养心安神定惊之效，使心体得安。