龚廷贤《寿世保元》便血辨证施治探析

周聪

（孝感市中医院脾胃科 湖北 孝感 432000）

《寿世保元》是一部综合性的医学著作，全书分为十卷，内容涉及各种脏腑疾病及外科、妇科、儿科、养生等论述。该书条理清晰、法度严明、对疾病的预防、转归、预后等作了详细的分析，在辩证施治中方剂随证型变化而加减运用灵活自如。笔者对此书中便血的治疗方法进行了初步归纳。

1.龚氏对便血的认识

便血由邪客胃肠以致脉络受损，血液不循常道随大便而下为主要临床表现的病症。常见病因有：肠道湿热、气虚不摄、脾胃虚寒等[1]。龚廷贤认为气郁、酒色过度、过食辛辣肥甘、七情六淫皆可发病。《寿世保元》：“一论下血者。大便出血也。乃脏腑蕴积湿热之毒而成。或因外感六淫、内伤七情、饮食不节、气血逆乱，皆能令人下血”[2]。临床表现多以大便鲜红或暗红、黑色为主。记载多种不同证型的便血和对应的临床表现：“便血在便前，为近血；便后出血为远血；便血伴肛门红肿疼痛者为下焦热毒炽盛；便血久不能止者、为脏腑虚寒所致、故而面色痿黄、身体瘦弱；脾气虚弱便血者则不论近血、远血皆可出现食欲减退、乏力、面色萎黄[3]。

2.龚氏对便血的辨证施治[4]

2.1 劳倦内伤便血

解毒四物汤：当归、川芎、黄柏、黄芩、侧柏叶、地榆、黄连、阿胶、白芍、栀子、生地黄、槐花以上诸药各等分煎服。腹胀者加陈皮；气虚，加人参、白术、木香；肠风下血，加荆芥；气下陷，加升麻；心血不足，加茯苓、首乌；虚寒，加干姜。

2.2 营血亏虚便血

滋阴脏连丸：生地黄、槐花、牡丹皮、熟地黄、大黄、白茯苓、泽泻、川黄连、山药、山茱萸各等分碾末装入猪大肠内，两头扎住、以糯米三升蒸熟，制成药丸如梧桐子大，每次服用八十丸，盐汤送服。

2.3 肠风便血

槐角丸：槐角、侧柏叶、黄柏、归尾、黄芩、地榆、荆芥、黄连、枳壳、防风各等分碾为细末。制成酒糊丸如梧桐子大，每次服用六十丸，米汤送服，禁食生冷辛辣。不论便前便后、远血近血、皆能奏效。

2.4 热毒炽盛便血

八宝汤：黄连、槐花、连翘、栀子、黄柏、细辛、黄芩甘草各等分水煎服。适用于便血、腹痛、肛门红肿之下焦热毒炽盛证。

2.5 肠风脏毒便血

加味解毒汤：大黄、赤芍、黄芩、黄柏、栀子、连翘、防风、枳壳、黄连、甘草各等分水煎服一则可治肠胃闭闷，便血，脏毒积热，黄连、枳壳碾为细末制成水糊丸，如梧桐子大，每次服用七十丸，清茶送服。可治肠风脏毒便血，痔疮下血。

2.6 脏腑虚寒便血

槐黄丸：槐花、黄连碾末。放入猪大肠内，两头用绳扎起放入韭菜二斤水煮后用药肠捣烂为丸，如梧桐子大，每次服用八十丸，米汤送服。大便出血者，面无血色、气短、乏力，久出血不止者为脏腑虚寒便血，尤为适宜。

2.7 便血久不愈

断红丸：附子、鹿茸、续断、侧柏叶、白矾、当归、阿胶各等分碾末，制成米糊丸如梧桐子大，每次服用七十丸，米汤送服；便血久不愈者宜之。

2.8 肠风下血

观音救苦方：黄连、木香、乌梅肉。将黄连煎汁后，木香碾末、乌梅肉制成丸、如梧桐子大每次服用六十丸，温开水送服。

3.龚氏的用药特点

龚氏在便血的辩证施治中所用的各种方剂均根据证型的变化而设，方剂的配伍以丸剂多见，并配以不同的赋形剂调配可以起到相须、相使或相佐之功。如槐黄丸将槐花、黄连碾末放入猪大肠内并制成药丸，唐代《食疗本草》中介绍猪肠性味甘平，处方中多采用其“固涩”之功，在治疗便血、久泻脱肛及痔疮时作为赋形剂添加使用。配伍槐花、黄连可以起到相须为用的作用。观音救苦方中将乌梅肉捣为丸取其涩肠止血之功。龚廷贤认为水丸易化，且易吸收，擅治上焦病。米糊丸，融化吸收次之，可治中焦病。丸剂药性较缓，常用于治疗慢性疾病。龚氏将药丸大小分为三类，如梧桐子大小者（宜治下焦病）、如绿豆大者（宜治中焦病）、如米粒大者（宜治上焦病），故治疗便血多用如梧桐子大小[5]。龚氏注重扶助正气，但凡虚人便血，便用补中益气汤先服用，然后加用止血药物可收良效。肠风下血有血虚患者用四物汤合黄连解毒汤，再在方中加苦参、槐角、地榆、侧柏叶等药可体现出养血、解毒、止血，攻补兼顾之意。

4.病案举例

例1：某患者，因饮食失当，导致长期大便出血。有红有汲黯，半年后他出现便血、盗汗，恶寒发热，血汗两药使用均没有效果。脉象虚浮，心脉涩滞，考虑为心脾两虚、气虚不能摄血而致便血盗汗，气血俱虚。治疗方面拟在午前服补中益气汤以补益心脾之气。午后用归脾汤补心脾之血，数月后痊愈。

例2：某患者平时喜欢喝酒，不时便血。时便前出血、时便后出血，食欲不振、面色无华、乏力、懒言。此为脾气虚而不能统血，以补中益气汤加茱萸、黄连。半月后血止。

例3：某男子便血，腰膝酸软、尿频，考虑为肾精亏虚，用六味地黄丸补肾益精。精血得以补充，诸证自除。

5.结语

龚氏对便血颇有见解，提出肠风下血为便前出血，是为近血，脏毒下血为便后出血，是为远血；便血兼有腹痛、肛门肿痛者为下焦湿热，热毒盛炽盛。若是大便下血、久不止者、考虑为脏腑虚寒所致，故出现面色无华、乏力气短、形体消瘦；治疗便血中热毒炽盛者重在清热解毒止血；肠风下血者重在疏风润燥，凉血止血；脏腑虚寒者重在扶阳益气摄血；原书中记载下血长期不愈的，先用补益剂然后用温药以期达到扶正摄血的效果。同时记录一个肠胃流热外治的方子，便血肛门爆肿，采用蜗牛研成细末，涂之则消。并通过观察患者的出血颜色来判断病性的寒和热，血色鲜红者为热；血色青黑者为寒。综上所述，龚氏对便血的治疗分析独到，可为临床提供参考。