儿童分泌性中耳炎中外流行病学及社会经济负担的相关探讨

赵莹莹， 孙书臣， 刘娇媚， 汪玉娇

分泌性中耳炎是儿童常见疾患，以中耳鼓室积液(包括浆液、黏液或浆黏液)及听力下降为特征的中耳非化脓性炎性疾病[1]，是不伴感染症状及体征的中耳渗出，又称为渗出性中耳炎、非化脓性中耳炎、黏液性中耳炎、卡他性中耳炎、鼓室积液、浆液性中耳炎、浆液-黏液性中耳炎、无菌性中耳炎。该病发病率高，致病因素广泛，疾病隐匿且反复发作，对患儿的生长发育影响大，但是发病机制不是很确切，导致治疗上的反复，甚至存在误诊，社会经济负担大，值得探讨。

1 发病率相关研究

分泌性中耳炎儿童的发病率高于成人[2]，国内相关数据显示不同城市的患病率略有不同，西安市对2 902名2～8岁儿童调查显示分泌性中耳炎总患病率为4.3%，其中2岁的年龄段患病率最高，为14%，且没有性别及左右耳的区别[3]；武汉市为期3年对7 469名3～6儿童进行调查显示总患病率为6.67%，其中3岁年龄组患病率最高，12.13%[4]。浙江省句容市对9 348名2.5～7岁儿童进行耳部疾患筛查时发现分泌性中耳炎居首位，为39.28%，以2.5～3.5岁发病率最高[5]。新疆喀什地区采用随机整群抽样法选取城镇及农村1 000名儿童，研究显示1～3岁儿童分泌性中耳炎发病率(20.78%)显著高于其余年龄段，郊县城镇农村儿童发病率(14.53%)显著高于喀什市区(8.53%)[6]。山东省滨州地区调查2～7岁儿童1 536例，儿童分泌性中耳炎总发病率为6.25%。2～3岁发病率为19.65%，为最高，随着年龄的增长发病率有所降低，年龄组发病率差异有统计学意义。国外相关研究显示，美国大约有25%的7～12岁儿童患分泌性中耳炎，另外有90%的学龄前儿童曾经患过分泌性中耳炎，高发于6个月至4岁的儿童[8]。在人种分布上白人和非裔加勒比儿童中并未不同，但在美洲土著和因纽特人中有较高的流行率[9-10]。在包括英国、意大利、印度、新西兰、斐济以及土耳其的调查中儿童分泌性中耳炎患病率为6%～20%[11-18]。

2 致病因素研究

目前研究提示儿童分泌性中耳炎的发生相关于呼吸道的感染、咽鼓管功能障碍、变应性反应[19]。儿童患者因其解剖生理特点，并发鼻、咽部疾病所占比例大，包括鼻-鼻窦炎、变应性鼻炎、扁桃体炎及腺样体肥大等，尤其是腺样体肥大所占比例最大[7]。国外研究显示其致病因素包括过敏疾病、年龄、睡眠打鼾，急性中耳炎病史，反复上呼吸道感染的频率，母亲学历情况、是否为高龄产妇、母乳喂养的缺失、鼻腔情况、二手烟环境及家庭的经济状况，其中过敏疾病的相关性存在争议，同时气候及生活环境因素与分泌性中耳炎的复发相关联[20-25]；国内相关文献则发现导致分泌性中耳炎的危险因素多为喂养情况、鼻塞、硬腭高拱、鼻炎及急性中耳炎病史[4]。

3 诊断相关

3.1 临床症状 耳部因积液导致的不适及听力下降是其主要的症状[26]，因为其发病年龄特点、初发症状不明显，易被误诊，特别是单耳分泌性中耳炎，因一侧听力正常，早期难以引起患儿和家长察觉，特别是在语言形成时期(2～5岁)可引起言语发育障碍，认知障碍[27]。疾病的特点增加了其隐匿性，故早期发现有助于该病合理规范的诊疗。

儿童分泌性中耳炎多以耳痛或听力下降为主诉就诊。婴儿表现为抓耳、易激惹、睡眠易醒，对周围的声音没有反应，不能将头准确地转向声源等[28]；儿童患者多表现为对正常音量的对话无反应、在看电视或使用听力设备时总是将声音开得很大，其临床症状有时并不明显[29]，增加了该病的潜在风险，有的可以影响到言语发育、诱发情绪障碍、行为异常[30-31]、平衡障碍等[32]，入学的患儿可出现学习时精神不集中，学习成绩下降。

3.2 辅助检查

3.2.1 气压耳镜 根据2004年美国指南建议气压耳镜及鼓室切开作为诊断分泌性中耳炎的金标准，由于气压耳镜的敏感性和特异性高，并且方法简单可靠，价格便宜，被强烈推荐作为分泌性中耳炎的基本诊断方法[33]。但是目前所了解到的耳鼻喉科科室并未标准配置鼓气耳镜，同时在初级保健中使用率并不高[34]。而鼓室切开为有创性检查，存在感染风险及结果的假阴性，在临床上应用并不广泛。

3.2.2 纯音听阈测试 出现传导性听力损失[35]，听力下降的程度不一，甚至听阈无明显提高，听阈可随积液量的增减而波动。听力损失一般以低频为主，但由于中耳传音结构及两窗阻抗的变化，也可出现高频气导损失，部分患者也可出现骨导听力损失。少数患者可出现感音神经性听力损失[36]。结合该疾病高发的年龄段分布，纯音听阈测试并不能适用于所有患儿[37]，不同年龄患儿所检查项目有所不同：(1)6个月以内婴幼儿：行为听觉反应测听+客观听功能检查；(2)7个月至2岁5个月：视觉强化测听+客观听功能检查；(3)2岁6个月至5岁：游戏测听+客观听功能检查；(4)5岁以上及成人：纯音测听+客观听功能检查。但是以上这些专业的针对不同年龄层儿童的听力筛查测试只有儿童专科医院的耳鼻喉科具备。

3.2.3 声导抗测听 声导抗测听对于分泌性中耳炎的诊断有重要意义[38]，B型曲线是分泌性中耳炎的典型曲线，C型提示鼓室负压，咽鼓管功能不良，其中可部分有积液，这两种图形均可提示分泌性中耳炎[39]。一项针对68例单耳闷胀感的研究发现，如果峰压点超过-140 daPa，则分泌性中耳炎的阳性诊断率高达93%[40]。2004年美国指南认为鼓室压图和声反射作为气压耳镜方法的有效补充，在临床上被广泛适用于疗效评定。声导抗测听目前在耳鼻喉科室还是很普及的，但是目前国内基层医院对该病的诊断则缺乏有效的方法。

3.2.4 颞骨CT 鼓室内有低密度影，乳突部分或全部气房内积液，有些气房内可见液平面，其诊断符合率较声导抗检查高[41]。CT检查价格较贵，同时其辐射性及患儿的配合度，在临床的推广有待探讨。

3.2.5 耳内窥镜 临床上使用耳内窥镜来明确鼓室内积液的情况[42]，更为直观准确，但是需要耳鼻喉科专业医师完成，同时患儿的配合度要高，在疾病初期或者积液不明显时可作为辅助检查手段。

儿童分泌性中耳炎有其发病年龄及特点，其病程及复发的问题导致该病的隐匿和反复，同时随着病程的发展，危害范围越广，包括听力、认知、言语、行为、平衡及情绪多方面[43]，目前的诊断方法，以指南推荐的鼓气耳镜为主，颞骨CT检查及鼓膜切开曾被认为是诊断的金标准[44-45]，声导抗检查及内窥镜检查最为普遍，但是鼓气耳镜的普及率，CT检查的费用及辐射性，鼓膜切开的有创及感染风险，声导抗及耳内窥镜检查在基层医院的普及都是不能忽视的问题。

4 社会经济负担

儿童分泌性中耳炎造成的社会经济负担也不容忽视，2015年一项针对4～11岁分泌性中耳炎儿童观察期为3个月的经济学分析中，包括资源使用成本、药物及初级、二级保健费用，提示该疾病人均消耗为132法郎[46]，这并不包括手术相关费用；美国指南也曾指出该病包括急性中耳炎年消耗为30～50亿美元，这其中包括治疗效果不佳的西医药物治疗，抗生素药物的不规范使用，以及未能及时发现该病导致健康问题的解决费用。国外的初级诊疗系统中约有1/3的中耳炎患儿为分泌性中耳炎，但仅有不到1/3的接诊医师对儿童进行正常的耳部检查，而且32%的医生对确诊的分泌性中耳炎患儿予以抗生素治疗，一项针对378名门诊以耳病就诊患儿的调查中显示，375名病例记录了是否给予抗生素的治疗，131例(35%)予以抗生素治疗，37例没有记录予以抗生素的原因，79例不规范的抗生素治疗，30例(32%)错误使用抗生素，其中22例因诊断为急性中耳炎予以抗生素，7例予以抗生素以防止急性中耳炎病情加重，1例因外耳道炎予以抗生素，但检查结果均支持分泌性中耳炎的诊断。剩余的49例为不恰当使用抗生素，如伴发过敏性鼻炎、气管炎，或者只记录了耳痛。整体抗生素的不合理使用比例达到了18%[47]。相关综述提供了使用口服抗生素治疗16岁以下分泌性中耳炎儿童的危害，这些儿童更容易出现腹泻，呕吐或皮疹，同时抗生素对短期听力的影响尚不确定，也缺乏对语言和认知发展或生活质量等其他重要结果的影响的数据，需要始终谨慎对待不良反应和细菌耐药性的出现[48]。

国内对于药物治疗的管控尤其是抗生素的滥用始终是难题，患儿家长可以随意在药店买到抗生素，临床医生针对分泌性中耳炎的药物治疗更是“多管齐下”，更别提抗生素的规范使用。目前国内社区基层医院尚未有儿科分科，但是经笔者调查附近有三甲妇幼医院的社区医院每个月儿童接诊量也有40名左右，远郊区的儿童接诊量可能更高，同时随着医疗政策改革的影响，社区基层医院接诊量会继续增加，结合国内城市调查学龄前儿童患病率为4%～6%，与国外流行病学调查的患病率相似，可估算出非手术治疗的消耗可达到每年约4万人民币，包括手术治疗的经济消耗可能与美国指南年均30亿～50亿美元相持平。

国内患病率调查一般基于幼儿园、托儿所，对象都是没有主诉症状的儿童，更验证了该病的隐匿性，综合其病程特点，对儿童生长发育的影响，其不容忽视的社会经济负担都是临床应该关注的问题。考虑到目前国内基层医院的现状，同时三甲医院儿科并不会常规使用声导抗检查及鼓气耳镜来筛查分泌性中耳炎的存在，且患儿对于检查不甚配合[49]，是否可以提供一个便捷的疾病筛查方法，应用于基层医院，更好的指导本病的诊疗，减少经济负担，减轻患儿的身心损害，是未来研究的一个方向。