过敏性紫癜的病因分析

王志梅， 王岩

过敏性紫癜(Henoch-Schönlein purpura，HSP)是一种常见的累及毛细血管及细小动脉的白细胞碎裂性血管炎，常伴有免疫复合物在皮肤，胃肠道和肾脏的小血管中沉积，临床常表现为下肢、臀部等皮肤表面先后出现的大小不等的可触及性瘀斑、瘀点，对称分布。几乎全部患儿均会出现皮疹，腹痛发生率约占60%，关节受累占55%[1]，部分患者会出现肾脏受累。HSP的病因尚不明确，可能与感染、遗传、食物、药物、肠道微生态失衡等多种因素相关；本文就相关病因最新研究进展做一综述。

1 感染因素

1.1 细菌感染

1.1.1 链球菌感染 HSP的发病与溶血性链球菌关系密切，张格妙[2]研究发现HSP患者中有约52.7%近1～4周有上呼吸道感染的病史，其中溶血性链球菌感染居首位；国内学者靳云凤[3]的研究也曾得出相同结论。有学者在HSP患者的皮肤活检中，检出IgA链接区有链球菌M蛋白沉积[4]。Masuda等[5]发现肾炎相关纤溶酶受体(一种A群链球菌抗原)可导致过敏性紫癜性肾炎(Henoch-Schönlein purpura nephritis，HSPN)的发生。

1.1.2 幽门螺旋杆菌(Helicobacter pylori，Hp)感染 Hp结构中CagA蛋白、VacA蛋白与HSP的发病相关[6]。研究发现在根除Hp感染后，患者病情有所改善，尤其是腹型HSP患者，Hp感染的儿童发生紫癜的概率是未感染儿童的3.8倍[7]。Hp可使胃黏膜屏障功能遭受破坏，使过敏原的吸收机会增多[8]。Hp抗体可直接攻击肾组织可引起HSPN，也可通过免疫复合物的沉积直接致病[9]。

1.1.3 其他细菌感染 如脑膜炎奈瑟菌、金黄色葡萄球菌、军团菌、耶尔森菌、结核分枝杆菌、肺炎链球菌、流感嗜血杆菌感染等均有报道与HSP的发病相关[10]。秦玲[11]发现HSP患儿咽拭子培养时发现腹型HSP患儿金黄色葡萄球菌感染率为28.13%，明显高于其他类型及健康者。值得一提的是，肺炎链球菌及流感嗜血杆菌可分泌IgA1蛋白酶，这或将成为治疗和预防IgA肾病的新工具[12]。

1.2 肺炎支原体(mycoplasma pneumoniae，MP)感染 MP主要通过呼吸道传播，其致病性与顶端结构的黏附作用有关。MP发生感染后，引起机体免疫功能紊乱而诱发HSP的发生，也是HSP复发的重要因素[13]。蓝晓光等[14]的研究中有7例HSP患儿应用一般抗炎及脱敏剂治疗效果不佳,病情反复发作,后检出MP-IgM阳性予以大环内酯类药物系统治疗治愈。Hu等[15]认为MP相关的HSP是MP感染的极其罕见的肺外表现。Kurata等[16]研究发现，白细胞介素-10和白细胞介素-17A可能参与到MP感染相关的HSP发病中。

1.3 病毒感染

1.3.1 EB病毒(Epstein-Barr virus，EBV) EBV属于疱疹病毒γ亚科，其在5岁以下的抗体阳性率可达90%以上，也是与HSP感染相关的一种常见的病原体。丁艳等[17]研究发现病毒感染所致的HSP中，以EBV感染居首位。EBV感染所致的肾损害多发生在肾小管间质区[18]，发病机制不明确，可引起肾脏受损，可能与肾小管间质间区存在的特异性受体有关。

1.3.2 人类免疫缺陷病毒(human immunodeficiency virus，HIV) Isnard等[19]发现HIV感染也与HSP有一定相关性，HIV感染会导致多克隆球蛋白血症，并可产生大量免疫复合物，沉积于组织、器官等，诱发血管炎，其中包括HSP。

1.3.3 乙、丙型肝炎病毒 Helbling等[20]发现乙、丙型肝炎病毒和针对肝炎的疫苗接种可能是HSP的诱因，并指出如果是在接种疫苗后出现的紫癜通常可以自行快速消退，而在患有慢性乙型或丙型肝炎的情况下发生的HSP则较重。

1.3.4 轮状病毒 轮状病毒是一种肠道病毒，可致腹痛、腹泻等。近年来Tang等[21]报道1例轮状病毒感染相关性HSP，国内学者张格妙[2]也在研究中指出轮状病毒与HSP发病具相关性。另外微小病毒B19[17]、柯萨奇B组病毒、巨细胞病毒、流行性腮腺炎病毒、腺病毒等均可诱导HSP的发生。

2 寄生虫、昆虫的侵袭

寄生虫如阿米巴原虫、蛔虫等的代谢产物或其幼虫死亡后释放异体蛋白引起机体的过敏反应[22]，引发HSP。Gálvez-Olortegui等[23]曾有报道与蜜蜂叮咬相关的HSP，发生时无明显并发症，自觉瘙痒，多发生在7～30 d。部分病例以腹痛为首发症状，严重者可并发肠套叠、肠穿孔等。

3 药物因素

由药物引发的HSP，常出现在应用此类药物治疗某种原发病的过程中。如异烟肼、雷尼替丁、水杨酸类制剂、血管紧张素转换酶抑制剂、苯巴比妥类[17]均有引起HSP的报告。近来有报道称万古霉素可导致HSP。一名59岁的男性患有前列腺脓肿的甲氧西林耐药性菌血症，在接受万古霉素治疗过程2周后，他出现了严重的关节疼痛、腹痛和皮肤紫癜[24]。茅松等[25]曾在其文中提到运动员因注射三磷酸腺苷而导致HSP，一些作为预防接种的药物如流感疫苗、乙肝疫苗、狂犬疫苗、流脑疫苗、卡介苗等疫苗接种可诱发HSP。曾有报道指出麻疹-腮腺炎-风疹疫苗可使儿童患HSP风险增加[26]。

4 食物因素

生活中多种食物可能引起过敏反应。食物中某些蛋白片段可成为过敏原，过敏原进入消化道后，使肠道稳态平衡失调，导致免疫细胞产生异常细胞因子，诱发过敏反应，张格妙[2]在一项关于HSP病因的研究中，发现食入性过敏原以海鲜(7.1%)、牛奶(5.3%)、鸡蛋(4.1%)过敏者最多，均为蛋白丰富的食物。

5 遗传因素

5.1 人类白细胞抗原基因 近来有研究人员指出HSP可能通过包括感染在内的多种环境刺激在遗传易感人群中发作[27]。研究较多的如人类白细胞抗原HLA-A1、HLA-A2、HLA-A11、HLA-B49、HLA-B50、HLA-B35、HLA-DRB1*01、HLA-DRB1*11、HLA-DRB1*14、HLA-B*41等[21]，HLA Ⅰ类抗原对HSP的易感性和严重性的影响不一致。HLA-DRB1*01和HLA-DRB1*11是HSP的易感因素，而HLA-DRB1*07对HSP则具保护作用，HLA-A2，A11和B35等位基因频率增加及HLA-A1，B49和B50流失可致HSP易感[28]。

5.2 基因多态性与rs基因 研究表明rs3743930变异基因型与HSP存在显著关联，rs3743930多态性纯合突变携带者的HSP风险高于野生型纯合子；具有rs3743930-GC或CC和rs28940580-GA或AA基因型的受试者较具有rs3743930-GG和rs28940580-GG基因型的受试者具有最高的HSP风险[29]。Xu等[30]研究发现白细胞介素-17A rs2275913的多态性也与HSP易感性显著相关。

5.3 热休克蛋白70与肿瘤坏死因子α 热休克蛋白70家族是最大和高度保守的热休克蛋白组，Ding等[31]的研究中发现热休克蛋白70-2(+1267A/G)和肿瘤坏死因子α(+308G/A)基因多态性与儿童的HSP相关。HSP70-2的G/G纯合性和TNF-α的A/A纯合性可能是HSP的遗传易感因素。

5.4 黏附分子P-选择素与基因启动子 研究发现黏附分子P-选择素表达增强及基因启动子21、23多态性亦可能与HSP发病相关，但该基因和基因频率与HSP是否合并肾脏损害无关[32]。此外，家族性地中海基因、血管紧张素基因、甘露糖结合凝集素基因、血管内皮生长因子基因、全长配对盒基因2[33]等也可能与HSP的发病相关。

6 与特应性皮炎的相关性

Wei等[34]认为特应性皮炎与HSP发病存在关联，在他的一项基于人群的队列研究中揭示特应性皮炎患儿IgA血管炎的发病率会增加。并指出特应性皮炎可能是HSPN和HSP的高危因素，推测可能与IgE水平升高有关。而IgE升高几乎出现于所有的过敏性疾病中，与其介导的炎症、免疫反应相关。

7 益生菌因素

肠道微环境与多种过敏疾病有关，儿童肠道屏障较成人脆弱，因此更易过敏。肠道微生物群与HSP的关系密切，在HSP患者的肠道微生物群中，Parabacteroides属和肠球菌属的种群显著增加，而肠球菌作为机会致病菌它可能导致微生物群的菌群失衡[35]，Parabacteroides属的细菌会加速感染，增加肠道通透性，与HSP高风险性相关，而双歧杆菌具有保护作用，通过恢复肠道通透性等，可降低HSP的发病[36]。

综上，HSP是儿童常见累及毛细血管及细小动脉的血管炎；病因尚不明确，可能与感染、遗传、过敏等多种因素相关，有时可有一种及多种因素参与发病，病因较复杂，仍需进一步研究，以期能让患者获得更好的治疗效果。