角膜塑形镜控制青少年近视发展的影响因素

王石玉 陆勤康 王惠云 赖晓明

流行病学调查结果显示，我国近视患病率为40%～70%[1]。目前关于近视的发病机制尚未完全明确，且无有效的治疗手段。最常见的近视形式为眼轴的增长，即轴性近视；轴性近视常常开始于儿童时期，并在青少年发育时期增长显著[2]。近视不可逆发展导致的高度近视，常伴随开角型青光眼、黄斑变性、黄斑出血、视网膜脱离、脉络膜新生血管等一系列眼部并发症，是视力损伤甚至致盲的重要因素[3]。如何控制青少年近视发病率、减缓近视发展进程是目前研究的热点。角膜塑形镜是一种特殊反几何设计的硬性高透氧角膜接触镜，通过夜间的短期配戴，能提高患者的日间裸眼视力；相较于其他治疗方式，它能使患者眼轴增长延缓约50%，对控制近视发展具有肯定的效果[4]。在临床上，角膜塑形镜控制近视的作用被广泛肯定，但具体效果因人而异。目前，影响角膜塑形镜控制青少年近视发展的因素主要有基础近视屈光度、角膜曲率、瞳孔直径、光学区偏中心距离、角膜塑形镜的设计、个人体质、联合药物治疗、联合框架眼镜治疗等，本文就以上因素作一综述，为临床上青少年近视患者角膜塑形镜治疗提供参考。

1 近视防控史

目前，学者已推荐多种控制近视的方法，如光学矫正治疗（包括单焦镜、双焦镜、多焦镜、周边离焦镜、角膜塑形镜、多焦点软性隐形眼镜等）、药物治疗（阿托品滴眼液等）、户外运动等[5-6]。Chan等[7]研究表明，双焦镜、多焦镜、接触镜等对于近视的长期控制并无明显作用，周边离焦镜的控制效果也十分有限。而阿托品滴眼液具有畏光、视力模糊、停药后回退等不良反应，因此在临床上受到很大的限制。

目前，作为特殊设计的角膜塑形镜和多焦点软性隐形眼镜越来越受到关注。Hakahiro等[8]对22例9～12岁配戴角膜塑形镜矫正治疗的低度近视儿童进行了5年随访研究，发现角膜塑形镜可控制近视儿童的眼轴增长。Tsia等[9]对31例配戴角膜塑形镜矫正治疗的单眼近视青少年进行（2.01±1.48）年随访，结果发现近视眼的眼轴增长速度明显低于正常眼。有研究指出，诱导周边视网膜出现近视性离焦的镜片可以延缓眼轴的增长[10]；与之相对应的，诱导周边视网膜出现远视性离焦的镜片可以加快眼轴的增长[11]。然而，配戴角膜塑形镜的近视患者需要8～10h的夜间配戴时间，才能改变角膜的中央形态，使角膜中央曲率半径变大，从而提高日间裸眼视力。在我国，角膜塑形镜多用于低中度近视的青少年患者，其近视控制效果也受到各种因素的影响。

2 角膜塑形镜控制近视发展的影响因素

2.1 基础近视屈光度 基础近视屈光度越高的近视患者，佩戴角膜塑形镜矫正治疗后眼轴增长速度越慢。Wang等[12]对配戴角膜塑形镜的249例儿童随访2年，结果发现近视儿童的基础近视屈光度与眼轴增长速度的相关性最高。符爱存等[13]将84例青少年按基础近视屈光度分为4组，2年后随访也发现基础近视屈光度越高，眼轴增长越慢。郑杰等[14]对49例8～17岁配戴角膜塑形镜矫正治疗的近视性屈光参差患者进行回顾性分析，同一患者的较高度数眼纳入A组，较低度数眼纳入B组，随访1年发现A组眼轴增长量明显低于B组，排除年龄、性别等其他因素的影响后，亦证实基础近视屈光度越高，近视控制效果越好。周边近视离焦学说认为，视网膜周边的远视性离焦可诱导眼轴增长[15]。钟元园[16]对27例9～14岁配戴角膜塑形镜矫正治疗的单纯近视性儿童随访2年，结果发现戴镜后鼻侧、颞侧、下方3条径线上角膜周边屈光力明显大于中央屈光力，径线上角膜相对周边屈光力变化最大值与眼轴增长量呈负相关。由此推测，角膜塑形镜可以通过诱导周边视网膜近视性离焦延缓眼轴增长，从而控制近视发展。

然而，Cho等[17]对78例6～10岁近视儿童进行2年随访研究，结果发现眼轴增长与基础近视屈光度无关。姚卫兰等[18]将54例（107眼）7～18岁青少年近视患者按基础等效球镜度分成低度近视组（51眼，-0.75～-3.00D）、中度近视组（36眼，-3.25～-5.00D）、高度近视组（20眼，-5.25～-9.00D），均予佩戴角膜塑形镜矫正治疗1年，3组等效球镜度分别降至（-0.11±0.32）、（-0.30±0.67）、（-1.10±1.05）D，组内及组间比较差异均有统计学意义；3组眼轴增长分别为（0.22±0.27）、（0.09±0.22）、（0.02±0.22）mm，其中低度近视组与中度、高度近视组比较差异均有统计学意义，而中度与高度近视组比较差异无统计学意义，即认为基础近视屈光度对眼轴增长的影响较为有限。因此，基础近视屈光度与角膜塑形镜配戴者眼轴增长的关系，仍需要更大样本、更严格的对照研究来证实。

2.2 角膜曲率 角膜塑形镜通过其逆几何设计，能使中央角膜变平，增加曲率半径，从而减少角膜屈光力，降低屈光度。Kang等[19]研究指出，角膜塑形镜能引起周边角膜屈光度及角膜地形图的显著变化，尤其是在配戴第1个晚上，患者角膜屈光度及子午水平线上的角膜屈光力会发生最大变化，周边视网膜也会产生近视性离焦。Kong等[20]对724例配戴角膜塑形镜矫正治疗的近视儿童随访6～65个月，结果发现角膜曲率是影响近视控制效果的独立因素。Wan等[21]研究表明，对于配戴角膜塑形镜矫正治疗的近视儿童，可以通过角膜曲率在一定程度上预判近视儿童的眼轴增长速度；由此推测，可能对于较高的角膜曲率，角膜塑形镜可以诱导更多的相对近视性离焦作用，从而延缓眼轴增长。Zhong等[22]通过分析32例配戴角膜塑形镜的近视儿童角膜鼻侧、颞侧及下方3个轴向上配镜前后角膜曲率变化，发现角膜曲率变化较大者较变化较小者2年眼轴增长速度慢54%～69%，角膜曲率变化值与眼轴增长呈负相关。Cho等[17]研究指出，角膜塑形镜控制近视的效果与初始角膜生物学特性无关。因此，角膜曲率或曲率变化值对角膜塑形镜控制青少年近视发展的效果尚需更多临床研究证实。

2.3 瞳孔直径 符爱存等[13]对70例6～18岁配戴角膜塑形镜矫正治疗的近视青少年进行2年随访观察，发现瞳孔直径越大，眼轴增长越慢。有学者认为，瞳孔直径的大小直接影响进入眼内的光线量，较大的瞳孔能使周边视网膜接受更多光线刺激，产生更多近视离焦量，从而影响角膜塑形镜控制近视的效果[23]。Chen等[24]研究表明，瞳孔直径的大小与眼轴增长速度呈负相关。Santodomingo-Rubido等[23]研究发现，角膜塑形镜组瞳孔直径越大的儿童，其眼轴增长越慢；此外，虹膜因素也会影响角膜塑形镜控制眼轴增长的效果。然而，Wang等[12]研究指出，角膜塑形镜配戴者的眼轴增长与瞳孔直径的大小并无明显相关性。学者们对于配戴者的瞳孔直径大小与角膜塑形镜控制近视效果的相关性持有不同的看法，对此仍需更多临床研究来验证。

2.4 光学区偏中心距离 尽管角膜塑形镜控制近视的机制不完全明确，但学者们普遍认为与其能重塑角膜前表面形态、诱导周边视网膜近视性离焦有关，但部分角膜塑形镜使用者治疗后角膜塑形光学区中心与瞳孔中心不一致，角膜塑形区域存在偏心[25]。这种偏心现象发生在初配镜时，与时间变化无明显关系[26-27]。有学者对20例角膜塑形镜配戴者随访1.5年，结果发现光学区偏中心距离与眼轴变化程度无相关性[28]。但吴纲跃等[26]对134例配戴角膜塑形镜矫正的青少年随访2年发现，光学区偏中心距离越大者，眼轴增长量越少；戴镜2年后，偏心量为轻度（＜0.5mm）、中度（0.5～1.0mm）、重度（＞1.0mm）的患者眼轴增长量分别为（0.45±0.34）、（0.32±0.28）、（0.23±0.29）mm。这一结果的出现，与角膜塑形镜引起周边屈光度近视性漂移有关，也可能与患者初配戴前屈光基础参数（近视度数、散光度数、角膜曲率、镜片参数等）有关[13，27，29]；而这些基础参数本身也在一定程度上影响配戴者的近视控制效果。目前关于角膜塑形镜配戴后光学区偏中心距离与近视控制效果的相关性仍是不确定的，有待进一步研究。然而，光学区偏中心距离的增加会明显提高角膜塑形镜配戴者的重影发生率[26，28-29]。在正面效果尚不明确的情况下，临床上医生应尽量避免过度偏位导致患者视觉质量下降的问题。

2.5 角膜塑形镜的设计 角膜塑形镜的内表面采用逆几何学设计，通过中央部平坦的基弧对角膜产生机械压力，周边较陡的反转弧 产生负压吸引作用，可逆地压迫角膜，从而降低角膜屈光力。传统的角膜塑形镜一般是4个弧区的普通球面设计，不同厂家生产的角膜塑形镜也各有差别。朱梦钧等[30]对254例7～14岁低中度近视患者进行前瞻性研究，结果发现不同光学设计的角膜塑形镜控制近视的效果不一，推测可能是反转弧区的不同设计弧度导致周边屈光的模式不同，从而影响控制视力效果。Carracedo等[31]研究认为，角膜塑形镜中较小的光学区直径仅增加了球面像差，会在一定程度上影响对比敏感度，而主观视力几乎不受影响。Kang等[32]比较3种不同角膜塑形镜的配戴效果，结果发现即使配戴者治疗后视网膜周边屈光度各有差异，但差异无统计学意义，故认为不同角膜塑形镜的设计对近视控制效果几乎无差别。从2012年开始，用于矫正复合性近视散光的Toric设计角膜塑形镜通过将4个弧区水平及垂直方向设计成不同曲率，保证角膜塑形镜的定位，在一定程度上减少近视散光[33]。Chen等[34]对 58例年龄 6～12岁、屈光度-0.50～5.00D、散光-1.25～-3.50D且配戴Toric角膜塑形镜矫正治疗的患儿随访2年，结构发现Toric角膜塑形镜能安全、有效地减缓中高度近视儿童的散光进展。不同角膜塑形镜的设计对青少年近视控制效果的差异是有争议的，仍需进一步研究，同时优化角膜塑形镜设计。

2.6 个人体质 个人体质对角膜塑形镜控制近视的效果也有影响。学者普遍认为，戴镜者的初始年龄显著影响角膜塑形镜控制近视儿童眼轴增长的速度。周珺等[35]对56例7～16岁的低中度近视患者进行多因素线性回归分析，结果显示治疗年龄是影响近视青少年眼轴变化的主要因素，且与眼轴变化呈负相关。Tarutta等[36]研究表明，年龄小且有高度近视的儿童，眼轴增长更快。Vander等[37]研究表明，戴镜初始年龄6～8岁对近视儿童可能有更好的控制效果。符爱存等[13]认为，性别对角膜塑形镜的控制效果也有影响。Santodomingo-Rubido等[23]研究表明，角膜塑形镜组女童表现出较慢的眼轴增长率。但也有学者认为性别对角膜塑形镜配戴者的屈光增长量无意义[38]。此外，父母近视度数较高、尤其是有高度近视遗传史的近视儿童，其近视进展更快[23]。以上关于个人体质因素的研究多数是回顾性研究，针对不同的个体，并无严格的匹配对照，往往夹杂着一些干扰因素，因此结论各异。

2.7 联合药物治疗 阿托品是一种非特异性M胆碱能受体拮抗剂，可以通过阻断眼轴增长来控制近视发展，是公认能有效减缓近视发展和控制眼轴增长的首选药物[39]。已有临床研究证明，每日使用阿托品滴眼液可有效控制近视进展；然而，停用阿托品滴眼液后会出现一定的反弹。Chia等[40]观察不同浓度（0.5%、0.1%、0.01%）阿托品滴眼液治疗组停药1年后，度数分别进展 0.87、0.68、0.28D，其中 0.5%组、0.1%组近视回退较为明显，而0.01%组近视回退较小且近视程度最低，提示0.01%可能是阿托品滴眼液延缓近视进展较理想的药物浓度。Kinoshita等[41]将年龄8～12岁、屈光度-1.0～-6.0D的40例儿童随机分成两组，联合组予角膜塑形镜+0.01%阿托品滴眼液治疗，单独组仅予角膜塑形镜矫正治疗，每3个月测1次眼轴长度，1年后两组儿童眼轴分别增长（0.09±0.12）、（0.19±0.15）mm，差异有统计学意义。可见，角膜塑形镜联合0.01%阿托品滴眼液治疗表现出更好的近视控制效果。Tan等[42]研究指出，0.01%阿托品眼液对同时配戴角膜塑形镜治疗的患者并无临床不良反应，1个月后联合组眼轴长度变化平均值为（-0.09±0.12）mm，明显高于单用角膜塑形镜组的（-0.02±0.03）mm。以上结果为纵向深入观察低浓度阿托品滴眼液联合角膜塑形镜控制近视的疗效打下了基础，临床上仍需更长时间的观察来确定联合控制近视进展的有效性。

2.8 联合框架眼镜治疗 角膜塑形镜一般适用的屈光度数范围为-0.75～-6.00D，不同品牌的角膜塑形镜屈光度数可降范围不一，不同患者对品牌需求也不一。有研究指出，配戴目标降度为4D的角膜塑形镜，残余视力可在日间配戴框架眼镜矫正，也能有效减缓高度近视的进展[16]。常枫等[43]对 38例平均年龄（13.6±1.7）岁、平均屈光度（-6.31±1.29）D、使用角膜塑形镜联合框架眼镜治疗的中高度近视青少年研究发现，戴镜前及1年后眼轴长度变化值差异无统计学意义。吕天斌等[44]对夜间配戴目标降度6D角膜塑形镜、残余度数白天配戴框架眼镜的高度近视患者随访1年发现，对比同期仅配戴框架眼镜矫正的患者，等效球镜度增长度数明显降低[（0.19±0.21）D vs（0.69±0.27）D]，眼轴增长值也明显降低[（0.08±0.12）mm vs（0.29±0.14）mm]，但戴镜期间角膜点染发生率明显升高（31.76%vs 3.15%）。较高度近视的患者，在角膜塑形镜配戴后发生角膜点染的概率更高，但未合并感染的角膜点染并不需要临床上过度的干预治疗，随着配戴时间的延长，点染发生率会逐渐降低[45]。较高度近视的患者使用角膜塑形镜联合框架眼镜治疗，可以提升日间裸眼视力、减缓眼轴增长，更好地控制近视进展，但在配戴过程也要求患者依从性良好、定期随访观察，避免并发症及不良反应的出现，尽量减少角膜损伤。但对于联合治疗更长远的疗效，仍需进一步探究。

3 小结

近年来，角膜塑形镜对青少年近视控制效果被越来越多医生认可。然而，角膜塑形镜的验配专业性较高，对验配者、配戴儿童及家长的要求较为严格，一次性投入费用较多，这限制了角膜塑形镜在我国相对落后地区的应用。此外，配戴过程中也存在着验配不适宜、角膜上皮受损或感染、镜片磨损等风险，因此需要医生更加全面的宣教和家长的配合。角膜塑形镜控制近视的效果是受多因素干扰的。对于基础近视屈光度较高、初始角膜曲率较大、瞳孔直径较大的近视儿童，配戴反转弧较大、光学区直径较小的角膜塑形镜以及配戴后较大的光学区偏离中心距离，可能起到更好控制近视的效果。在不同的个体上，性别、年龄等因素也会影响近视控制效果。然而，角膜塑形镜联合0.01%阿托品滴眼液的治疗，在加强近视控制效果方面表现出较大的潜能。较高度近视的患者使用角膜塑形镜联合框架眼镜治疗，也可以更好地控制近视进展。对于每一个因素的独立作用，都需要更大样本量、更严格的匹配对照研究以及更长时间的临床研究来验证，并进一步探讨其具体作用机制，从而促进角膜塑形镜的更优化发展。