皮肤病中医临床思维的特点与优势

白彦萍，宋晓娟

（1.中日友好医院，北京100029；2.北京中医药大学，北京100029）

中医临床思维是中医师在整个医疗过程中，运用思维工具对患者所患病证或相关事物及现象进行一系列的调查研究、分析判断，形成决策、实施和验证，以探求其疾病本质与治疗规律的思维活动过程[1]。其依托于中医基础理论，以整体观为认识基础，以辨病为论治基础，以辨证为论治核心，以司外揣内为主要形式，正确的临床思维是提高临床诊疗水平的必要条件[2]。

皮肤病泛指发生于人体皮肤、黏膜及皮肤附属器的一大类疾病，病种多达2 000多种，且因其发病率高、病因复杂、反复发作，严重影响患者的生活质量。中医治疗皮肤病历史悠久、方法众多，具有整体调节、改善症状、不良反应少、复发率低等优势，蕴藏着极大的潜力，《黄帝内经》、《诸病源候论》等古代书籍对其论述颇多。笔者认为，通过对皮肤病中医临床思维进行探讨，不仅可以对多年临床经验进行总结，而且可在此基础上进一步促进皮肤病中医治疗水平的提高，故本文从病因、病机、治疗等角度进行以下探讨。

1 以中医基础理论为支撑，整体观为认识基础

人体是一个和谐统一的有机整体，皮肤病虽发生于机体表面，但其发病的根本原因与内在气血、脏腑功能失调密切相关，局部病变往往是内在病变的局部反应。皮肤病的诊治应与其他疾病相同，以中医基础理论为支撑，整体观为认识基础，探究其本源，注重从内而治。如明《外科理例》所云：“然外科必本于内，知乎内以求乎外，其如视诸掌乎？治外遗内，所谓不揣其本而齐其末”。

皮肤病病因不外乎内因与外因，病机为风、湿、热、毒、虫等外因及七情内伤、饮食劳倦、肝肾亏损等内因作用下，机体气血失和、脏腑失调、邪毒结聚，而致生风、生湿、化燥、虚、瘀、化热、伤津等。临床中可通过卫气营血辨证、经络辨证、脏腑辨证、八纲辨证等方法对皮肤病进行辨证施治[3]。如中医医家对银屑病病因病机的探讨多从气血津液角度出发，根据其临床表现将其分为血热型、血瘀型及血燥型，血热证者多因七情内伤，久则化火，导致热伏营血；或因过食腥发之物，导致脾胃不调，郁久化热；或因外邪客于皮肤，内外相合而发病；血瘀证者常由病久气血失和，经脉阻滞，气血凝结，肌肤失养所致；血燥证者常由病久阴血耗伤，化燥生风，肌肤失养所致[4]。

2 “病-症-证”相结合

辨证论治是中医特色治疗方法，是皮肤病治疗的核心和基础，证是对疾病某一发展阶段病位、病因、病性、病势等的概括。辨病是从宏观的角度对疾病各个过程的病因、性质、部位、邪正关系及演变规律做出整体的分析，着眼于疾病整个过程的病理演变，《伤寒论》即先以六经病分类，再按病名分类，最后再论述脉证、传变、预后等，体现出辨病的重要性。辨症是抓主症，对症治疗，正确的辨症论治，能解决疾病当前的主要问题，提高治疗的精准性。“病-症-证”三者相互配合，以症为靶，以证为基，以病为参，既强调对致病因素的作用和疾病本身特异性变化规律的认识，治疗用药以消除各种病源因素，又重视揭示患者的机能状态及其对环境反应的差异性，治疗时调整机体的反应状态及自身的某些属性；既重视治本，亦结合治标，标本兼治[1]。如临床接诊1例患者，皮损表现为浸润性红斑基础上多层白色鳞屑，Auspitz征（+），应先进行辨病，辨明其为银屑病，再对其进行辨证论治，“内有蕴热，郁于血分”为银屑病基本病机，以此基础上辨明血热型、血瘀型、血燥型、血燥夹瘀型等；最后再根据其伴随症状进行辨症，“病-证-症”相结合，以达到疾病的有效治疗。

3 局部与整体相结合、宏观与微观相结合

皮肤病更多的是皮损改变，局部症状较为明显，甚至有患者仅有局部皮肤表现，而无明显全身症状与体征。皮损辨证是皮肤病中医诊治中主要的手段和方法，能有效的增加皮肤病诊治的准确性，如对斑进行皮损辨证，可得出：红斑压之褪色者，属气分有热；压之不褪色者，属血分有热；斑色紫暗者属血瘀；色白者属气滞或气血不和等。但在辨证的过程中并不能单纯以局部为重而遗漏整体，应做到从局部着手，从整体考虑，在中医基础理论的支撑下，四诊合参，全面深入的对疾病进行了解、分析与判断，以辨证论治为核心，辨病-辨证-辨症相结合，局部与整体相结合，确立治疗皮肤病的最佳方案，正确的指导皮肤病的治疗。

其次，随着医学科学及中西医结合医学的发展，中医临床思维逐渐融入了微观辨证的内容，如现代医学在研究银屑病发病机制过程中，通过对患者甲襞微循环、血液中细胞因子、皮损微观结构等进行研究，发现免疫细胞功能调节异常、炎性细胞浸润、微循环异常、血管新生相关因子等共同参与银屑病的病理过程，最终导致银屑病的发生。另外，在对中药的化学成分及药理作用的实验研究中探讨得出水牛角、紫草、金银花、白鲜皮、青黛等具有抗炎的作用[5-6]；防风、苦参、甘草、黄芩、地龙、徐长卿、辛夷、苍耳子、蝉蜕等有抗过敏的作用等[7-8]。从皮肤病的发病机制与中药在机体的作用机制相对应的角度出发，从微观角度证实了中医药治疗皮肤病的有效性，指导了皮肤科的临床用药，也为临床遣方用药提供了依据和参考。微观辨证与宏观辨证相结合，有利于从更深层次上认识机体的结构、代谢和功能特点，增加辨证的精准性，揭示疾病的本质，进而更好的指导临床实践。

4 把控动态，三因制宜

皮肤科疾病在发生发展过程的不同阶段，其病机是不断演变的，临证必须把握病机演变规律，根据疾病不同阶段的病机侧重点进行分期辨证施治，序贯治疗。如银屑病的病程阶段常分为进行期、静止期及消退期，进行期常表现为皮损发展迅速，颜色鲜红，多为点滴状、钱币状，抓之有点状出血，见于银屑病初发或复发不久，临床常辨证为血热证；静止期及消退期多表现为皮损色淡，鳞屑较干，或浸润肥厚，伴瘙痒，临床辨证为血燥型或血瘀型。

另外，因时、因地、因人的“三因制宜”原则也是治疗皮肤病治疗必须遵循的原则之一。因时制宜指根据不同时间节律变化和不同季节气候特点考虑治疗用药的原则，人体因四时所受邪气不同，治疗用药应有所区别。因地制宜指根据不同地区的地理特点选择治疗用药的原则。因人制宜指根据病人年龄、性别、体质等不同特点进行治疗用药的原则。人以天地之气生，四时之法成，由于先后天因素等的不同，使个体之间存在着很大的差异。在“三因制宜”原则的指导下，结合病人的年龄、性别、职业、生活饮食习惯等特点进行考虑，调整治疗方案，可以达到治疗决策的个体化要求，给予最适当的治疗[9]。如对荨麻疹患者进行辨证，发生于冬季者，常表现为风团色白，得温而减，辨证为风寒证，治疗应予以疏风散寒药物；发生于夏季者常表现为风团色红，遇热加重，得冷则缓，辨证为风热证，治疗予以疏风清热药物。

5 经典与经验相结合

中医经典是中医理论之渊薮，是经过数千年临床实践检验的经验结晶，“经者，径也”，学习经典是掌握中医仁术的必由之路。我国古代书籍对皮肤病的论述颇多，《黄帝内经》中就有疮、疡、痤等皮肤病病名的记载，随着医学的发展，医家对皮肤病的认识不断丰富，《刘涓子鬼遗方》、《外科精义》、《外科理例》、《外科启玄》、《外科正宗》、《外科证治全书》、《理论骈文》等大量经典著作保留了皮肤病学精湛的理论和丰富的临床经验，对皮肤科中医临床思维的建设都有很大的指导意义。

其中经典方剂对皮肤病治疗有着独到的特点和疗效上的优势。如犀角地黄汤，出自唐代孙思邈所著《备急千金要方》，原方主要用于治疗因血热血瘀而引起的多种疾病，经后代医师临证加减，在皮肤病的治疗中也有显著的疗效，广泛应用于银屑病、红斑狼疮、过敏性皮炎、玫瑰痤疮、带状疱疹、过敏性紫癜等疾病的治疗中。其他如当归饮子，在补益气血的基础上，既疏外风，又息内风，驱邪而不伤正，是祛风养血法的代表方剂，临床上可将其广泛运用于各类血虚风燥型皮肤病，如荨麻疹、湿疹、银屑病、神经性皮炎、老年性瘙痒病等表现为气血不足、津液损伤、皮肤干燥、瘙痒等症状时。另外，龙胆泻肝汤是泻肝胆湿热的经典方剂，在病毒性皮肤病中的治疗中可发挥其独特的功效。

6 内治与外治相结合

除内治法外，外治法在皮肤病的治疗中占据很重要的位置。皮肤科的中医外治法源远流长，从单纯的使用植物、火烤等直接接触皮肤以缓解症状，发展到现在有膏摩、熏洗、湿敷、贴敷、拔罐、火针、梅花针、贴脐、刺络放血等多种特色疗法，已经广泛应用到临床，并在一步步的通过系统、合理、科学的方法进行研究、探讨和改革。外治法的选择包括药物、剂型、用法用量等，其中药物选择至关重要，如《理论骈文》所言：“外治之理，即内治之理；外治之药，亦即内治之药，所异者法耳”，外治法亦需重视辨证论治，即辨明病性的阴阳，病位的表里，病势的虚实，病情的寒热及何脏何腑受病，如此才可做到提高疗效，缩短病程。

银屑病易诊难治，病程延绵，外治法在其治疗中起到重要作用，目前已有中药涂擦、熏蒸、封包、溻渍、药浴、火针、针刺、刺血拔罐、火罐、穴位埋线、放血、淀粉浴、自血等十余种中医特色疗法运用于银屑病临床治疗中，就火针而言，因其具有泻火解毒、祛瘀除腐、除节散结、止痒、止痛等多种功效，用于静止期寻常型银屑病中医辨证属血瘀型者疗效显著，本课题组采用多中心、大样本、随机、前瞻性研究发现火针疗法可有效改善银屑病皮损肥厚鳞屑，减小皮损面积，并降低瘙痒程度，有效改善了患者皮损经久不退，顽固难愈的特点，值得大范围推广。

皮肤病病因复杂，治疗手段较多，中医药的优势明显，在治疗时要结合患者具体病情及中医辨证，充分掌握所用疗法的操作技能和适应症，规范操作，才能充分发挥祖国医学的优势，提升疗效。

综上所述，中医临床思维的形成是基于中医基础理论的支撑，在长期临床经验的积累中形成的，可形成固定的思维模式。但也可以根据医者不同的知识结构、临床经验的广度、采集资料的宽泛性，以及思维的个性化形成一个完整而又高度个性化的体系。皮肤科中医临床思维的建立与其他学科有相同的部分，也有自己独特的一面，且与现代生物心理社会一些模式有着内在的关系。皮肤科中医临床思维也不是固定不变的，其对于疾病的认识主要依靠直观来归纳分析和判断，导致对疾病的个性和本质规律缺乏深刻的认识，存在着一些不足，有待于在今后中医临床思维不断的建立过程中，在不断的临床实践中加以提高及创新。