医学人文与协和精神

文/梁晓春

作者单位/中国医学科学院北京协和医学院

综观人类医学的发展，从神农“尝百草之滋味，水泉之甘苦，令民知所避就”的献身精神，到希波克拉底把医学视作“为病家谋幸福”的崇高境界，无不闪烁着人文思想和人本精神。中国的传统医学更是崇尚“生命至重”，坚守“医乃仁术”，强调“精于专业”，恪守“贵义贱利”，告诫“术不近仙者，不可以为医；德不近佛者，不可以为医”。无论是其价值准则还是行为规范都贯穿着浓郁的人文思想。北京协和医院是医界的一面旗帜，医院文化经过沉淀转化为医院人格，又融化为医院的灵魂1。业界翘楚，比肩接踵。张孝骞“病人以性命相托，我们怎能不如临深渊，如履薄冰”；林巧稚“我愿意做一辈子的值班医生”；祝谌予“为患者治好病是我最大的幸福”，待患如亲，“来者不拒”；方圻“病人的利益永远高于自身的利益”；郎景和“为患者开出的第一张处方是关爱”。大师的垂范铸就了协和的文化，浓缩了人文的精华。

由于市场经济的冲击，医疗卫生资源的不足，改革滞后的医疗体制以及医生过度依赖先进技术等弊端，以致医生只重局部不顾整体，忽视人的自然属性和社会属性。加之临床专业的分科过细，出现各自为阵，过度医疗、对抗医疗和消耗医疗等状况。使得医患矛盾日益加剧，昨天医生对病人是“见彼苦恼，若己有之”的朋友，而今天就反目成仇。有的病人带着录音机走进诊室；有的病人对于医生开的药贵被认为是拿回扣；有的病人对于医生开的药便宜也会产生质疑；更有甚者带着凶器扑向医生和护士……昨天哪怕病人只要有1%的希望，医生就会尽99%的努力去挽救的职业操守，今天变成了没有50%以上的把握，谁都不敢“深入虎穴”。本来医生应该把主要的精力放在精于专业，提高医疗水平，现在不得不“瞻前顾后，自虑吉凶，护惜身命”。医患双方都感到紧张焦虑，时时都在警惕，处处都在防范。梦想的丰满与现实的骨感，使得许多医生的职业荣誉感、自豪感荡然无存。这种医患关系如果不加以改善，势必“两败俱伤”。患者得不到最好的医疗服务，医生得不到医疗水平的提高。医患矛盾及纠纷将会愈演愈烈。冷静思考，痛定思痛。在这社会的转型时期，除了医疗服务需求快速增长，医疗资源不足以及卫生体制不完善外，正如现代医学教育的始祖、临床医学的泰斗威廉·奥斯勒2所言：“现代医学实践的弊病是，历史洞察的贫乏、科学与人文的断裂以及技术进步与人道主义的疏离。纵使我们异常警惕，但这些弊病依然毫不留情地暴露了出来”。怎么做才能规避这些弊端，融化医患之坚冰呢？我们首先要“独善其身”，从我做起，后则“兼济天下”，重塑职业之荣光。

永远的临床：一名优秀的医生的成长，必定要经过大量的临床积累和时间的磨砺。在今天医疗诊断技术突飞猛进，治疗手段日新月异，医生重检验轻临床，重“病”轻“人”，走近患者床边的时间越来越少。随之而来的就是患者越来越不满意。早在唐代孙思邈就要求医生“见彼苦恼，若己有之，深心凄怆。勿避崄巇、昼夜寒暑、饥渴疲劳，一心赴救”。策发“大慈恻隐之心”，进而立誓“普救含灵之苦”，且不得“自逞俊快，邀射名誉”“恃己所长，经略财物”。威廉·奥斯勒也曾说过：“医生绝不只是在治疗疾病，而是在医治一个独一无二、有情感、正为疾病苦受煎熬的人。”

被评为100位新中国成立以来感动中国人物之一的“万婴之母”林巧稚大夫，一生都没有离开临床。经常告诫学生：“患者是活生生的人，他们有思想有感情。看病人不是修理机器，医生不能做纯技术专家，不要凭医学报告下诊断开处方，而要到病人床边做面对面的工作，悉心观察，关心照顾病人。”她的一举手一投足，就能感觉到她对病人的爱，她用对亲人的方式对待她的病人，直接用耳朵贴在病人的肚子上，为病人擦擦汗水，掖掖被角，拉住病人的手，给病人以安慰，给病人以信心。她说：“我愿意做一辈子的值班医生。”“生平最爱听的声音，就是婴儿出生后的第一声啼哭，那是一首绝妙的生命进行曲，胜过人间一切最悦耳的音乐。”内蒙古有位女工因新生儿溶血病连续夭折了三胎，当她第四次怀孕时，做母亲的强烈愿望使她写信向林巧稚求助。新生儿得溶血病，当时在国内还没有成活的先例。为了圆这位女工的母亲梦，林巧稚查遍国外最新的医学信息，最后通过做用婴儿脐带换血的手术，使婴儿得以平安出生和健康成长。经她接生而降临世界的婴儿难以数计。为了表达对林巧稚的感谢之情，不少妇女还把自己的孩子起名为“念林”“爱林”“敬林”和“仰林”等。直到生命的最后，林巧稚在昏睡中发出呓语都是：“产钳，快拿产钳来！”3-4

著名的中西医结合专家、协和名医、原协和医院中医科主任祝谌予老师视病人如亲人，不论富贵贫贱，无分怨亲善友，“来者不拒”。不管多累祝老总是看完最后一个病人才肯离开诊室，经常看到晚上8点以后。简单吃点晚饭，又开始回复求医问药者的来信，几十年从未间断。治愈的患者不计其数，屡有患者寄款酬谢，祝老总在汇款单上批复：“收款人不要，退还寄款人。”最令人难忘的是1999年4月，祝老发着高烧，服过退热药仍然前往应诊。当看完最后一个病人后，他老人家却怎么也站不起来了，自此一病不起，直至生命的尽头。

祝老一生医德高尚，医术精湛。他继承了北京四大名医之一施今墨治疗糖尿病的经验，并勤于临床，善于总结，在临床发现糖尿病患者大多存在血瘀的症状和体征，如肢体疼痛、麻木、面色晦暗、皮肤有瘀斑、舌质紫暗、有瘀斑或瘀点、舌下静脉瘀紫等异常。1978年在国内首先提出糖尿病患者存在瘀血的学术观点，报道了用活血化瘀为主治疗糖尿病获效的病例，并在国内率先开展对糖尿病血瘀证的研究。他倡导应用活血化瘀法治疗糖尿病，得到国内同道的高度重视，引领了本学科发展的方向5。

详细的问诊：临床医生接诊患者时，在多数情况下，第一句话就是：“您哪儿不舒服？”当患者欲将全部就诊经历及在当地医院的诊疗情况逐一介绍时，很快就会被医生打断，“问您现在身体有什么不好！？”这时病人就会感到茫然，不知所措，甚至会忘记欲陈述的最重要的疾病起因，以致医生对疾病的诊断和治疗出现误差，甚或付出生命的代价。

应该说问诊是采集病史的主要手段，即便在科技如此发达的今天也是如此。中医“十问歌”就详细描述了问诊所涉及的内容。但平心而论，临床又有几个医生能做到十问呢？曾经有位43岁的女性患者，因食欲不振，胃不舒服在门诊就诊，医生就给予了健脾和胃的中药治疗，几次复诊，都没有问到月经的问题。结果这位患者是怀孕了，由于未能及时诊断早孕，错过了人流的时间，这种低级的错误，引起了一场医疗纠纷。倘然医生能够按照中医十问歌“妇女尤问经带产”，进行详细的问诊的话，这场纠纷是不可能发生的。

协和内科张孝骞教授“一生别无所好，唯一的喜爱就是诊治病人”。他历来强调问诊的重要性。一生诊治疑难病例无数。1980年秋天，协和医院收治一位老年妇女，腹部膨出，皮肤绷得光亮。经过各种检查和试验性治疗，腹水原因一直未查出，各主要脏器均受到影响，生命危在旦夕。张孝骞查房看过病人，并和病人详细交谈，发现她反应迟钝、表情淡漠，极像甲状腺功能低下病人的症状。他翻阅了入院以来的病历，判断这个病人的腹水，是因甲状腺机能低下引起。他告诉主管医生，这种少见的疾病，应注意鉴别6。

温暖的查体：查体是诊断疾病的主要线索。因此，仔细的查体对疾病的诊断、治疗以及预后都至关重要。同时，娴熟的查体能力，能够取得患者的信任，使之成为友好医患关系的开始，并对以后疾病的诊治打下良好的基础。内科张孝骞老师查房时，给病人查体每个细节都不放过，使得许多疑难杂症在他的手上得以确诊。每次查房都会给医生一种拨云见日的感觉，1977年10月，内分泌科病房住的一位病人，他下肢沉重,活动困难达3年之久。医生们诊断的结果是腰肌劳损、类风湿性关节炎和骨软化症。X线片显示病人的骨盆、双手、腰椎等部位呈普遍骨质脱钙以及病理性骨折状。病人按常规服用维生素D和乳酸钙、磷酸盐以后,症状未见好转，这使医生们感到困惑。张孝骞教授被邀来会诊。他询问病史，查看病历，认真查体，发现在病人右侧腹股沟处有1个小的肿物，并对在场的医生们说：“这大概就是病根！这个肿块可能分泌某种激素类物质，导致钙磷代谢的异常。”他提出要尽快切除这个肿块。术后，患者的症状很快好转，全身疼痛症状也逐渐改善。病理诊断肿物是一个间叶瘤，这是一个极为罕见的病例，在这以前的世界医学文献中，总共报道7例7。

认真的倾听：倾听是医患和谐有效沟通的粘合剂。医生能不能做到耐心倾听患者的病情诉说，直接影响患者的治疗决策、治疗效果及其预后。如果能够把患者当作“至亲之想”，就能做到“见彼苦恼，若己有之”，耐心倾听，“审谛覃思”。在门诊曾经看过这样一位女性糖尿病患者，她是一所大学的教师，时年42岁，当她坐到我的诊桌前时，满脸愁容，眉头紧锁。主诉自己患糖尿病三年有余，初则仅靠饮食控制加运动锻炼，血糖就可达到正常，可近半年血糖控制得特别不好。外院的医生给她用了三种降糖药，但血糖仍居高不下，她抱怨说，“用了这么多的降糖药，没有任何效果，药都白吃了，会不会是假药呢？”“你好像有什么心事？可以告诉我吗？”我问病人，“你怎么知道？”病人没有正面回答。“中医讲‘望、闻、问、切’，我望出来的呀！”“这和血糖有关吗？”听了我的回答，她反问。“有关，你愿意和我说说吗？”我肯定地回答。“一句两句说不完，我能等你看完病人再说，行吗？”患者迟疑了一会儿。“好！那就这样，你先等等”。我说。等看完最后一个病人，已经是快1点了。虽然已错过了午饭时间，但我还是耐心地听她叙述心中烦恼。原来她的老公是她大学的同桌，居然喜欢上了自己的学生，碍于情面她不愿意戳穿这件事，就整天“寝不安席，食不甘味”。我告诉她：“问题就出在这里，不是药的问题，而是肝气不舒。肝气不舒的后果就导致了体内多种升血糖激素的升高，而体内降血糖的激素只有胰岛素。胰岛素势单力薄，敌不过其它升血糖激素，就败下阵来，血糖自然就上去了。你越不痛快它就会升得越高。仅靠药物只是“扬汤止沸”而不是“釜底抽薪”。我告诉她：“第一，中医讲‘郁则疏之’。你要把心中的苦闷疏导出来，要推心置腹心平气和地和你老公谈谈。也许事情只是在萌芽状态，问题并没有你想得那么严重，通过你们共同努力就完全可以解决。第二，‘既来之，则安之’要正视现实，理性对待，如果已经到了无法挽回的余地，就潇洒地分手，不能为了一棵大树放弃整片森林。你还有你的事业、你的学生、你的孩子及你的父母，这些不同样都很重要吗？第三，治疗方面我可以用点中药疏肝理气，气机调畅，以辅助治疗。”当她第二次找我复诊时，紧锁的眉头舒展了，脸上也露出了笑容，她说：“我的血糖降下来了。问题确实没有像我想得那样。太谢谢你啦，你应该去当心理医生。”我说：“如果你没有敞开心扉，问题也不会解决，这是我们共同努力的结果呀。”

贴心的治疗：患者相对于医生，明显处于弱势地位，患者不愉快的就诊经历会影响患者的心情，从而难以达到最佳治疗效果。医生面对的首先是“人”，其次才是“病”。传统的希腊医学认为“知道是谁生了病比知道他生了什么病更重要”。在临床诊疗工作中，医生总是处于主动的位置，做什么检查，开什么药都是医生说了算，几乎没有病人会和医生讨价还价的，最多是治不起病回家了事。如果每个医生在看病过程中，都能站在病人的角度去考虑问题，相信医患关系会变得和谐起来。张孝骞老师曾经说过，患者把生命交给了医务工作者，医者应有一颗尊重生命的“仁心”，才能对得起这份信任和托付，而不是“用昂贵的治疗方法治疗少数人的疾病”。林巧稚对患者的爱，就体现在她为病人的利益着想上。特别是对影响生育和家庭幸福的病例，更是慎之又慎。有一个女工在检查身体时被诊为子宫肌瘤，并要实施子宫摘除术。这对女工和她的家庭是多么大的打击啊！她抱着一线希望找到了林巧稚。林大夫重新给她做了认真细致的检查，凭着丰富的经验她断定这只是个生理性瘤子，无须摘除子宫，而且还确诊女工已有了一个小宝宝。当女工第二次入院来到林巧稚身边，由林大夫亲自给她接生下一个孩子时，女工是多么高兴啊！这位女工深情地说：“是林大夫救了我，挽回了我的幸福家庭！”3

中医十分强调“三因制宜”的治疗原则。也就是现代医学讲的“给药的个体化”。在临床遇到的病人病情不同，经济情况不同，心理状态也不同，就应该辨证论治，不能千篇一律。曾经有位女性糖尿病患者，就诊时空腹血糖15mmol/L，餐后两小时血糖18 mmol/L，外院已经给她用了拜糖平和格列美脲两种降糖药，效果不好。她当时抱怨说：“这么贵的药，还不管用。”当我问到她的经济情况时，她告诉我：“我是下岗工人，钱不多，吃了药就没钱吃饭，吃了饭就没钱吃药。”面对这种情况，你该怎么做呢？中医讲“有是证用是药”，但药品名目繁多，贵贱不等，既要“对证”有效，又要便宜可行，这就需用心思考。我详细询问了她的情况，了解到她在崇文门租柜台卖蔬菜，生活极不规律，饥一顿饱一顿，迟一顿早一顿，进货时很累，不进货就不动。我告诉她饮食运动治疗的重要性，建议她加强饮食调控和运动锻炼，并停用了上述两种药物，加上了二甲双胍这种非常便宜的药，后来她血糖控制良好。逢人便讲：“有病去协和，那里不会黑你。”奥斯勒2曾经说过：“行医，是一种以科学为基础的艺术。它是一种专业、而非一种交易；它是一种使命，而非一种行业；从本质来讲，医学是一种使命、一种社会使命、一种人性和情感的表达。这项使命要求于你们的，是用心要如同用脑。”还应该用心去感受，去帮助，去安慰。因此，他说道：“你们即将要面对的是一个生活在沮丧之中的人，你们活得比他快乐得多，碰到你们，他少不了会无理取闹，不免会扰乱了你内心的宁静；这个人的前途未卜，不仅要靠我们的科学和技术，他也跟我们一样，是一个有血有肉、怀有希望和恐惧的人。”医患关系的矛盾，100年来皆如是，重要的方法，正如奥斯勒所说：“守住一片纯良的宁静”。

任重而道远：早在1988年，世界医学教育会议通过的《爱丁堡宣言》中就明确指出：“病人理应指望把医生培养成为一个专心的倾听者、仔细的观察者、敏锐的交谈者和有效的临床医师，而不再满足于仅仅治疗某些疾病。”8医生对患者的救治过程，是包括医学、心理学、经济学、管理学、社会学乃至哲学辩证思维等多学科在内的一个复杂的过程。每个医生都需要掌握人际交往和医患沟通的技能，以此取得患者的信任和理解，以便完成病史采集等医疗行为，形成和谐的医患关系。每个医护人员都应该主动成为改善医患关系的调节剂，忍辱负重，耐心倾听患者的抱怨，尽可能做好解释和安慰工作。还要做到“一戒重富嫌贫，二戒行为不俭，三戒图财贪利，四戒玩忽职守，五戒轻浮虚伪”。不要做“立奇方以取异；或用僻药以惑众；或用参茸补热之药以媚富贵之人；或假托仙佛之方，以欺愚鲁之辈；或立高谈怪论，惊世盗名；或造假经伪说，瞒人骇俗；或明知此病易晓，伪说彼病以示奇”的庸医。要用悲天悯人的仁心和济世活人的仁术去感化患者。端正行风，廉洁行医，拒绝贿赂，“饭疏食饮水，曲肱而枕之，乐亦在其中矣。不义而富且贵，于我如浮云”。要弘扬“协和精神”传承“协和文化”。“选择了医学，就选择了辛苦与劳累；选择了协和，就选择了奉献和牺牲。”这是协和人饱含多少“艰难和辛苦”，而又多少“欣慰和甜蜜”的坚定回答9。当然，只靠医生的力量是非常有限的，政府应该加快医疗体制改革的步伐，媒体应当积极宣传引导，让患者明白医生不是“神仙”，生命不是用金钱就可以换取的，医学尚有无数的未知需要医生和患者共同去探索；让患者懂得生长壮老已是生命的自然规律。希望每一位热爱生活敬畏生命的人，能够接受目前人类对生命运动认识的局限性及掌控生命的艰巨性。如果是这样，就离让所有的患者都满意的梦想为期不远了。