虚构叙事中的医学人文启示：从循证医学到叙事医学

文/杨晓霖 贺劭丹 王华峰

二十世纪，许多学科的发展都被理性思维主导。大多数西方教育家将二十世纪的教育改革划分为四个阶段。第一波教育改革发生的时间为十九世纪末和二十世纪初，其核心是数理化和医学等教育与十九世纪之前的无知与愚昧作斗争，逐步建立科学的教育体系；第二波和第三波教育改革发生在二十世纪初到八十年代之间，这一阶段推崇“学好数理化，走遍天下都不怕”，改革的核心竞争力在于科学理性的绝对主导地位，是科学体系飞速发展并逐步完善的阶段；第四波教育改革发生在二十世纪末，其核心竞争力是在科学中融入感性智慧和伦理元素，培养学生的文学素养和艺术情怀。医学教育的发展与这几波教育改革基本相符。

在二十世纪末，第三波第四波教育改革之间，出现了循证医学模式。循证医学模式在当时的医学发展背景下，具有其必然性和先进性，被世界卫生组织认定为临床科学发展的第一推动力（Primum movens）。然而，建立在临床科学试验、数据、概率、置信区间（Confidence intervals）等概念之上的循证医学完全无视主体性、个人认知、意见或偏好等感性因素，因而，这一模式在文化和精神上的人文元素的缺失引发了教育家的新一轮思考。恰逢其时，各学科领域出现叙事转向。叙事医学是注重感性与人文的叙事理论与作为科学和技术的医学结合的产物。叙事医学是连接临床科学与人文社会科学的桥梁，作为一个跨界学科，叙事医学博采众长，融合了文学、传记、社会学、语言学、心理学、精神分析、叙事学等学科成果，为人类健康这项终极目标服务。作为医学教育的非科学（Non-scientific）组成部分，叙事医学代表的是非科学理性，是感性与叙事理性的复合体。我将叙事融入医学教育改革的阶段称作第五波医学教育改革，它的核心竞争力是叙事和人文理性。

叙事医学教育改革阶段与以“感性思维和文学素养”培养为改革抓手的第四波医学教育改革一脉相承。21世纪的核心竞争力是“叙事+X能力”，也就是说，叙事是一切人才培养的最根本能力所在。叙事医学提出人与人之间的本质关系是叙事关系，要成为合格的医生，必须有良好的叙事能力。此外，病人的故事中包含有75%的诊断信息，叙事能力强的医生能够利用自己的叙事素养提升诊疗效率。再者，疾病的治疗包括身心两个方面，科学和技术也许能够治疗身体上的疾病，但语言和人文的关怀才能全面治疗病人的心理创伤，实现真正意义上的治愈。因而，循证医学和叙事医学成为医学教育中训练两种不同理性思维，促进理性与感性结合的医学教育模式。

叙事医学起源于“医学与文学”，虚构作品的阅读对医学教育改革产生了非常有价值的启示。在很大程度上，虚构作品中所展现的感性思维和语言理性正是医学教育中急缺的元素。本文通过论述几部经典文学虚构作品中的医生和病人故事，阐述虚构作品对临床医学发展的启示，并提出叙事医学与循证医学，或者新近提出的精准医学结合的必要性和可行性。

虚构作品中的医学解读与启示

法国十七世纪著名喜剧作家莫里哀（Jean Moliere）创作了多部以医学发展和医生形象为主题的剧作，其中一部作品名为《屈打成医》（Le Médecin malgré lui,1666）。这部作品讲述了身为樵夫的丈夫甘纳勒尔（Sganarelle）成天酗酒打妻子，妻子为报复丈夫，故意欺骗急于为患不治之症的女儿露辛德（Lucinde）寻医的贵族老爷，说她的丈夫是隐居山林的名医，但是丈夫绝不轻易承认自己的医生身份，也不会轻易跟他们去看病。因而，在暴打了甘纳勒尔一顿后，贵族的家仆强行将丈夫带到府上。为了不再挨打，丈夫只好把谎言继续下去，假装医生给装病的小姐看病。通过用各种语言与病人交谈，这位没有任何医学知识的樵夫最终治愈了许多名医都无法治愈的小姐的重病。

受此启发，俄国医生作家契诃夫（Anton Chekhov）创作了短篇小说《出诊》（Doctor's Visit）1，小说讲述年轻医生科罗廖夫（Korolyov）为工厂主女儿丽莎（Liza）看病的经历。这部短篇小说的开头很有意思，它告诉读者刚刚去世不久的工厂主利亚里科夫（Lyalikov）的唯一继承者二十岁的丽莎生病了，本来是写信请科罗廖夫的导师，著名的莫斯科名医去治病，但导师却指派自己没有行医经验的学生前往。刚到病人的住所，科罗廖夫无法确诊年纪轻轻的她患有何种疾病，直到他在工厂附近闲逛时忽然顿悟周围压抑的环境与年轻女孩的疾病之间存在某种关联。

于是，医生一改刚到病人住所时的严肃而保持距离的职业态度，转而采用一种宽容亲近、关注丽莎处境的方式与她交流，关注她的情感、恐惧和忧虑，并深表同情。对话中，年轻医生摈弃医学的科学用语，努力搭建起他与病人之间语言和感情沟通的桥梁。最终与患者感同身受，指出患者的快速性心率失常等症状是病人在失去至亲，又要面对浮躁功利恶劣的工业环境的状况下的正常身体反应。丽莎因而向医生袒露，她也相信自己身体没有毛病，只是感到焦虑和害怕。这次谈话成了患者病情的转折点，第二天早上，她面带微笑与医生告别，似乎已经完全康复。通过这次出诊，年轻的科罗廖夫医生也深刻地感受到倾听病人故事的重要性。

契诃夫通过向读者展示一位初出茅庐，却没有受既定的医学观念影响的年轻医生在行医之初的感悟，来传达作为医生的他不同寻常的医学观念——对于慢性疾病而言，患者受其生病前的生活经历、周边环境和疾病解释模式影响极大，只有把患者放在医生、家庭和社会整体语境下，去主动了解病人的故事，才能真正帮助病人。简言之，这是一个关于医学应该回归病人本位，回归以病人为中心的临床实践形式的故事。

小说采用全知异故事叙述者，即医生科罗廖夫的第三人称叙事视角展开故事，让读者跟随医生的视角和意识进入故事世界2。显然，契诃夫特意让医生与读者共享视角，这是一种非常有效的叙述模式。医生解读周围的信号系统，同时作为解读器将这些信号传达给读者。医生第一次走到工厂附近，就觉察到周围环境形同监狱，阴森可怖，充满敌意。通过医生的独白3，读者见证了人物一系列听觉和视觉的描写，感受这一环境给科罗廖夫带来的突如其来的莫名压抑与焦虑，这使读者意识到：工业革命和工厂压迫剥削的环境都成为不健康环境的始作俑者。这正是契诃夫短篇小说教导我们的内容，他展现了一位医生身份的人物，在面临令人困惑的非典型状况时，如何允许自己感受患者周围的环境，因而成为“治愈的组成部分”。

回到丽莎的住所，通过与丽莎深入对话，医生进一步对丽莎的家庭和社会背景有了更准确和更全面的评估。巴赫金（Mikhail Bakhtin）指出，任何不期而遇的个体视角都具有互补性，没有视角的互补性就不可能做到全面理解4。因而，我们需要通过对方的视角来理解对方，而不是完全站在自己的立场上去看对方。视觉本质构成人际关系中矩阵般的场景，这使我们意识到交叉视角相互依存、不可忽视。因此，要充分认识所处的情境，必须不停地转换视角。如果把这种视角的相互依存性带到临床实践的情境中，可以理解为：医生的观察需要病人的视角作为补充，这样医生才能全面了解病人的状况，从而做出恰当的诊断。医生若能与病人建立良好的叙事关系，有效地引导病人从心理上和身体上积极配合治疗，医患双方也能和善忍让、互勉互谅，从而实现病患双方深层次的动态认可5。

几乎出于本能，年轻医生在床边坐下，握住丽莎的手，并使用了第一人称复数。这暗示尽管他并不知道她该如何做，但他对她的表述感同身受。这才是真正的对话，因为交谈双方互相尊重，平等对话，并随着对话的展开，不断调整自我定位，寻求真正的交流和可靠的理解。此时的医生没有父权式的家长作风，也没有炫耀自己的科学知识。这表明他们之间不再是一种临床医患关系，他们超越了医患关系，是一种真正意义上的平等的主体间关系。这种互相信赖能最大限度地产生信任，使人敞开心扉，学会细心聆听，并通过移情构建对话描绘的场景，想方设法在卓有成效的对话中形成必不可少的要素，使不期而遇变得名副其实。通过评估与患者关联的（家庭、社会）生态环境系统，医生得出的诊断超出了其临床能力和科学知识的范畴。

循证医学的发展及其局限性

“循证医学”这一概念最早由国际著名临床流行病学家塞克特（David Sackett）于上世纪七十年代首次提出，其他主要倡导者包括费恩斯坦（Alvan Feinstein）、科克伦（Archiebald L. Cochrane）、海恩斯（Brian Haynes）和古亚特（Gordon Guyatt）。循证医学提出之前，“经验医学”占主导地位——临床医师实践大多以经验和推论为基础，医疗决策信息来源于教科书上提供的知识、上级和同行医生的经验以及个人临床医疗经验。经验医学更多以经验为基础，以疾病和医生为中心，因而，具有片面性和盲目性等缺陷。有鉴于此，塞克特在长期的临床流行病学实践基础上正式推广了循证医学的概念。

几经修订之后，塞克特将其定义为“审慎、准确、明智地应用当前所能获得的研究证据，结合临床医生的个人专业技能和多年临床经验，并考虑患者的价值和愿望，将三者完美结合，协同制定治疗措施的临床实践范式”6。其核心思想就是在临床医疗实践中，应尽量以客观的科学研究依据结果为证据，制定患者的诊治决策，将最好的证据应用于临床实践7。循证医学期望通过平衡健康服务质量与成本效果之间的关系，聚焦于疾病发生的原因、诊断、预后、临床预测、预防、治疗和缓和等方方面面的分析。其研究依据来自系统化的临床试验，包括大量的随机测试、元分析、横向研究以及可靠的后续研究。循证医学推荐使用高质量的医学文献（需要同侪审查）、风险/效果分析和随机对照试验的系统评价。

循证医学提倡证据的最优化导致证据的过度化和绝对化。而现实当中，个体病人的差异却往往是对循证医学绝对化的反驳。荣格心理治疗师米德尔布鲁克（Christina Middlebrook）在被诊断为乳腺癌晚期，预测活不过两年的情况下，多活了二十年，而且写下了著名的癌症回忆录《看见螃蟹：死亡进行回忆录》（Seeing the Crab: A Memoir of Dying,1996）。事实上，循证医学模式倡导的“新医学”强调更为严格的科学方法，使得医生过度依赖检查结果和相关统计数据，大量使用（不必要的）各种检查和辅助性诊断技术，导致患者风险的增加和医疗费用的飙升。

其实，我们发现在循证医学的创立者塞克特的定义当中强调了“个体病人的照护”（The care of individual patients）。塞克特用“Individual”这一修饰词来限定“Patients”，这一表达本身包含着某种悖论，因为“Individual”一词指向“特异性”，而作为复数的“Patients”指向群体。尽管塞克特的定义已经引入了病人的独一无二性与“循证医学”所强调的普遍性之间的哲学悖论，循证医学对最佳证据普遍性的过度重视，导致了普遍性与特殊性之间产生了巨大矛盾。循证医学践行者眼里看到的更多的是病人的微观身体组织，将病人的特异性和唯一性隐匿到了看不见的后台中8。

叙事医学的兴起与特点

临床研究者安图尼斯（João Lobo Antunes）认为，在循证医学临床实践模式下，加上辅助诊断检查，尤其是影像技术的盛行，临床实践越来越不重视口头交流，完全忽视了临床实践中本应具有的叙事特点。由于言语证据的价值被贬低，就诊时医生越来越少倾听患者的陈述，患者在诊疗过程中处于完全的弱势，空间越来越狭小9。伦敦玛丽女王大学的格林哈尔夫（Trisha Greenhalgh）教授也指出，将我们的医生从证据的负重中解脱出来，并将我们的病人从花言巧语的各类机器检测的推销模式中解脱出来的时机到了；对一般病人的研究和试验驱动下的事实证据的重视程度不能超越对个体病人关于自己的身体和疾病的观察和讲述的重视程度；只有捕捉病人的个体经验——通常是异质性、主观性、难以用标准化的语言和程序去描述的个体化经历，并将其考虑在诊疗过程中，才能真正保证每一位病人得到正确的治疗10。

在此背景下，“叙事医学”应运而生。根据格林哈尔夫的定义，叙事医学是一种健康医护人员和病人之间关系的新模式。医护人员向病人收集生病前后与病情相关的具体事件发生的信息，这些信息应该全面包括病人身体、心理、情感、社会环境和文化因素以及本体性相关的细致描述。本体性的描述指的是人关于世界以及他或她所存在的微观世界范式的描述10。因而，我们可以发现，叙事医学模式在追求医学客观性、严谨性、科学性的同时，重视文字和口头叙述的必要性。叙事医学考虑个体病人境遇的多样性和其存在的更广阔的宏观宇宙，使用“全观法”，把人看作一个整体来考虑。

赫尔维茨（Brian Hurwitz）和格林哈尔夫1999年就在《为什么学叙事》（Why study Narrative）这篇论文里阐述了叙事医学学科的重要意义。

叙事提供病人处在生病的困境中的意义、语境和视角。叙事定义了病人怎样、为什么以及生了什么样的病。叙事所提供的是一种其他任何手段和方法都无法达到的理解病人和疾病的可能性。

在面对面诊断中，叙事：病人经历不健康状态的经验形式；能提升临床工作者与病人之间的共情关系，有利于互相理解；允许意义的建构；可能用于分析线索与疾病分类。

在治疗过程中，叙事：提倡对病人进行全人管理的模式；本身就具有治疗疾病或缓解疼痛的作用；可能暗示或促成新的治疗选择。

在健康职业者的教育中，叙事：常常让人记忆犹新；是建立在经验的基础上；鼓励各方进行有益反思。

在医学研究中，叙事：能够帮助建立以病人为中心的临床模式；挑战医学研究和实践中已有的固化思维；可能生成新的科学假设。11

但另一方面，“叙事医学”属新兴研究，一直不被医学学科领域所重视12。在叙事医学学科发展过程中，一位神经内科医生开拓了一种与当代医学传统截然不同的观察和报导疾病的新精神，他是奥利弗·萨克斯（Oliver Sack s）。在他著名的临床现实主义叙事作品《错把妻子当帽子》（The man who mistook his wife for a hat）中，萨克斯提到：我们过多关注“身体缺陷学”，而极少关注到“叙事学”这门疾病研究必须的却被忽视的科学。而恰恰是叙事或者叙事所代表的象征性力量给了我们理解世界的可能性——用象征和故事的想象形式创设出的一种具体的生活现实——而抽象思维在这里什么都提供不了。”12本世纪初，随着诸多论文的发表和研究者的积极倡导，叙事医学逐渐开始引人关注。叙事医学的主要倡导者丽塔·卡伦（Rita Charon）认为，叙事医学是指“具有叙事能力的医学实践，它能够识别、解释他人的困境，并能因为感动而采取行动”13。在以后更加完整的定义中，赫尔维茨将生命的特异性与患者个体性的显著差别加以考虑。

叙事医学既是实践也代表智识和态度，在以常规疗法为主的医疗实践中，叙事医学使医生超越生物机制的局限，注重语言陈述的思维方式和叙事技巧，关注医疗实践中的情感宣泄和人际关系。叙事医学被认为是目前开发得最好的平台，通过训练敏感性和必要的叙事技巧，在临床科学知识中结合人际洞察力理解医疗实践中许多各不相同的状况10。

通过叙事医学，医疗实践第一次与学科外的人文研究相结合。正如心理学家加德纳（Howard Gardner）所言，心理学作为一种科学，无法达到学科所提出的终极目标；只有像先辈心理学探索者威廉·詹姆斯（William James）和弗洛伊德（Sigmund Freud）所践行的那样，采取一种“文学式的”风格开展调研活动并以文学式的话语模式展开论述，才能真正理解自我，自由意志和人格等关键概念。作为科学的医学也是如此，它只有与具有文学特征的叙事结合才能真正实现医学所提出的服务于人类健康的终极目标。循证医学以技术为基础，是医学实践中的“硬”范例，而叙事医学以语言和感性思维为基础，它的发声正是对“硬”科学的“软”补充9。

叙事医学与循证医学的互补关系

仔细观察循证医学模式下的医患关系之后，库汉（Jack Coulehan）断言现代医学中，患者变成了惟命是从的客体对象，医生则变成了对患者的身体发号施令的人14。根据库汉的分析，临床语境下的三个主要隐喻是：病人与疾病、医生与疾病之间的战争、医生保护病弱者的家长式做派以及病人在修理车间被维修的治病过程。医生对于病人而言是一位保持距离的观察者，作为科学技术的掌握者，医生置身事外，没有身处病人的语境之中，只对病人的数据和指标进行观察，而忽略病人的个人情感、个人诉求和主体思想。

叙事医学正是在重视病人个体的情感和语境下产生的。因而，叙事医学和循证医学并不矛盾，它是循证医学的组成部分和有益补充，应当成为当前临床实践的自觉行为。教科书传授的是千篇一律的科学知识，训练的是医学生的科学理性和技术理性，然而，医学生在真实的临床语境下遇到的却是独一无二的病人，面对这些有血有肉、有思想有感情的病人时，医学生的语言理性和叙事理性捉襟见肘。

叙事医学认为医护专业人员并非只需在临床报告中仔细记录患者故事的主要信息，他们还应当领悟、记录和解读叙事中独特的语言。因为，有时患者的叙事甚至与表面上的故事互相冲突。从新批评理论的“文本细读”中得到启发，卡伦常用“仔细倾听”来表示医护人员应当对患者的讲述予以关注。随着“倾听”能力的提高，医疗保健专业人员诊断时能更好地了解身边患者特有的心理状况，充分理解患者使用的隐喻和坚持反复使用某种表达的用意，识别患者采用的视角和时间框架，容忍患者含糊不清的语言，甚至理解病人沉默的意义。当然，这些只有通过叙事医学的专门训练才能做到。卡伦通过大量研究，证实“阅读和写作叙事训练有助于提高临床效率”15，并指出“由于叙事加强了医患关系，因而叙事医学临床实践模式下的治疗决策明显有别于传统的临床实践模式”14。

要读懂肢体语言，必须具备解码患者叙事的能力，并与语言和非语言的线索以及伦理和社会文化问题的相关认识相结合。这需要有特定的认知素质，只有在人文背景下，结合科学知识和临床经验，这种素质才可能得到提高16,17。如果医疗保健人员拥有解码的工具，帮助他们分析和理解患者在特定时间、特殊人类情境下的讲述，这将有助于他们做出更有效的诊断。这些工具一些可以由一般的文学研究提供，另一些则需要从最近卓有建树的叙事学中获得。

科学知识具有普遍性，这是生命科学的特性。科学知识需要与细致开放的诊断方法互为补充，才可在具体病例中产生共鸣，并在临床诊断以及临床病史中表现出来。这与亚里士多德在《尼各马科伦理学》（Nicomachean Ethics） 中 对哲学知识和实践知识的差异性的论述互相呼应18。这里，这两类知识可以匹配起来，尽管哲学知识与实践知识都是思想的一部分，但二者的本质截然不同。不像典型的哲学知识，只关心建立普遍规则，实践知识由行动指导，处理通过经验明白的具体事实。这类知识允许在深思熟虑中不断修正并精益求精，是临床行为最为理想的结果。

科学知识具有客观性和普遍价值，而另一类型的知识则关注特定的语境，因而在特定时间更依赖于复杂的诠释行为。认识到这两类知识相互依存的重要性，至少部分印证了戴维斯和莫里斯的学说。他们在倡导“生命文化”时提出以下观点。

科学研究若不包括历史和文化分析，就像分析文学作品不考虑文本的语言环境和特定时刻的言外之意。文学研究若不从科学角度考虑语意的关联同样也具有局限性……无论是不考虑文化的生物学还是不考虑生物性的文化研究，充其量达到还原论的高度，都注定缺乏准确性。19

通过“生命文化”这个术语，叙事医学研究者在世界各地多所大学展开跨学科研究，从“医学人文”或“叙事医学”到医学史，横跨公共卫生学、生命伦理学、流行病学、身份和身体研究、人类学、社会学、哲学等学科，巩固跨学科研究的有效性。此外，他们质疑所谓的纯科学与其他学科的传统分界线是否合理，并指出存在“跨学科解释群体”，他们由“愿意互相学习的解释者”组成20。叙事医学强调医护人员，特别是医生，摈弃根植于医疗实践中的传统习惯和心理，把自己视为“跨学科解释群体”中的一员，叙事医学才能在与“循证医学”结合的过程中发挥更大的作用。

结 语

文学比任何学科具有更强大的教学功能。不仅西方教育者认为文学对伦理、对智性、对共情和全人培养有不可或缺的重要意义，中国古代学者也早就提出“夫文学也者，人伦之首，大教之本”这样的观点。上个世纪初著名的医学教育家,现代医学教育之父奥斯勒（William Osler）也认为文学不是医学教育的奢侈品，而是必需品。作为“文学与医学”升级版的“叙事医学”提倡将虚构文学作品阅读作为提升医学生文本细读能力和感受力，以及换视角讲述互相理解所需要的故事的能力的重要途径。

许多虚构作品给了我们医学教育改革和临床实践模式改革非常重要的启示。成功的治疗需要医生和患者以及医生与医生之间加强交流，并且把医学视为不确定的、综合性的学科，而不是专业化的、标准化的、以技术为基础的学科。临床医学应该把眼光放远，超越对疾病孤立症状的循证模式，看到与病人相关的更大的生态和社会系统。叙事医学最终倡导的正是这种隐喻的改变。虽然这一过程必将缓慢且困难重重，但改变已经开始，这就是最好的开始。