新型冠状动脉粥样硬化性疾病的诊断模型研究进展

龚天奎

（宣城市人民医院心血管内科（一）病区 安徽 宣城 242000）

冠心病目前是全世界最常见的死亡原因之一，而急性ST段抬高型心肌梗死则是冠心病最严重的类型。急性心肌梗死的病理生理基础是在冠状动脉粥样斑块的不稳定的基础上，也包括血管痉挛，斑块侵蚀等诸多因素，继发斑块破裂导致血栓形成，最终导致冠状动脉堵塞，引起心肌缺血坏死[1]。由于冠心病的症状多发生于疾病的晚期，这对冠心病的诊断及治疗带来困难，尽管临床上有多种评分用于冠心病的危险分层，但对于冠心病心血管事件的预测是比较匮乏的，许多高危冠心病患者没有得到合理、规范的危险因素分层，导致患者诊断及临床管理没有得到科学的指导[2]。因此，冠心病充分的风险评估及预测是目前最具挑战性的话题。

最近，许多学者提出，将冠心病的多种模式的成像数据与放射基因框架内的生化标记物相结合，另辟蹊径找到一种有效的冠心病的分层及诊断预测模型。例如通过多模态成像和先进的处理技术提供直接的成像特征如血管重构指数、斑块负荷、总斑块体积、钙分值，和间接的成像特征如冠状动脉血流储备、心肌灌注指数等，结合集中在血浆或血清样本中新型非侵入生化标记物，从而揭示动脉粥样硬化的过程，能显著增加预测的特异性及准确性。从这些模式中衍生出一种更加全面、精准的方法，以达到用于冠心病更加精细的风险分层和治疗策略的进步，促进患者的决策和临床管理。本篇综述主要是阐述不同成像模式下对冠心病的诊断作用及总结新型非侵入生化标记物在冠心病诊断模型的研究进展。

1.影像学对冠心病的诊断作用

影像技术的发展对冠心病的诊断有着显著的增高，但侵入性检查主要诊断有症状的冠心病患者，其中以血管内超声（IVUS）、冠脉造影检查、冠状动脉CT血管成像、心脏磁共振等为代表。

IVUS是采用微型超声探头置于冠状动脉导管顶端，根据计算机接受到的不同声阻抗信号，实时重建成层析灰度图像[3]。通过IVUS侵入检查，可以对冠状动脉管壁粥样硬化斑块的形态特征如纤维组织帽、软组织，钙化及脂质成分进行准确的评估。这种通过超声成像的技术在预测冠脉动脉粥样硬化斑块的组成成分方面的可靠性已经得到组织学充分的证实，对冠心病的分型及治疗具有明显的指导意义[4]。同时，通过IVUS超声对斑块的发展的精确定量重建，许多临床药理学实验以此作为实验效果的评价指标[5]。

冠脉造影检查是目前临床常规诊断冠心病的主要方法，通过造影剂在X射线指导下进行选择性冠状动脉血管造影，从而对成像的血管管径进行评估，如血管狭窄及闭塞，进而进行血管内介入治疗。冠脉造影也可以作为对估算冠状动脉腔内及冠脉内压力的可靠指标。冠脉造影检查是与IVUS类似的侵入性检查，但这种技术对冠心病的预后作用目前存在争议[6]。因其通过冠脉管径的评估，而不是针对冠脉动脉管壁的评价，所以冠脉造影检查有别于其他直接诊断冠心病的影像技术，而冠心病很大程度上不是冠脉管腔问题，而是冠脉管壁异常。

心脏冠状动脉CT血管成像检查是电子计算机断层CT扫描与造影剂相结合的一种检查方法，通过对冠脉的管壁的钙盐沉积的检测及管腔狭窄的评估，能够准确的定量评估冠状动脉管腔、动脉管壁的斑块进展、组成性质及严重程度[7]。钙负荷常使用“Agatston评分”量化，通过跨定区域血管而非特定动脉粥样硬化斑块的总分，主要用于无症状冠心病患者的危险分层，对于有症状的危险分层无关。钙盐负荷程度与冠脉粥样硬化存在相关性，但与血管的狭窄程度相关性较差。即使患者的钙盐负荷较重，不一定存在血管管腔的狭窄。而对于有症状的患者，由于冠脉动脉斑块常混合性斑块组织，包含钙化及非钙化的成分，心脏冠脉CT血管成像多冠心病的并发症预测价值较高，且通过钙化斑块体积，钙化总量等指标进行量化。

心脏磁共振检查（CMR）通过对软组织，对心脏进行功能、血流灌注、形态及解剖进行评估，此种检查，最大的优势在于避免射线暴露[8]。由于CMR的空间分辨率较心脏冠状动脉CTA检查低，故而对冠脉动脉血管末端病变的诊断能较差。但是最近有研究表明，通过对心肌细胞存活、及血流灌注，心肌梗死后心室重构方面有着天然的优势。

2.新型非侵入生化标记物研究进展

冠心病的发病机制中多种特异性炎性因子由血液循环细胞分泌，目前有许多学者通过对血液循环中多种炎性因子，与临床各种评分相结合，构建多种冠心病的诊断模型，这些炎性因子可以从无症状的受试者及冠心病患者的外周血中检测，这些炎性因子的不同水平可以反应动脉粥样硬化及心脏冠状动脉病变，为冠脉的早期诊断提供新的思路。目前研究较多的免疫炎症因子及相关细胞有以下几种：

在冠脉粥样硬化及有心血管高危因素的受试者血液循环中，单核细胞明显增加[9]。单核细胞通过起特定的细胞亚群，特异性表达表面生物分子，从而导致基因表达，对刺激的反应及功能改变，影响冠状动脉粥样硬化的进程。在冠心病患者的外周血中单核细胞，发现190多个基因与健康对照组发生明显的表达差异[10]。外周血中性粒细胞/淋巴细胞的比值也是评估冠状动脉病变的新的标志，该比值反应斑块的稳定性。通过对外周血进行流式细胞术分析，发现多种淋巴细胞亚群存在差异性表达，如CD4+ CD25+调节性T 细胞、CD4+CD28-调节性T细胞（Treg）、辅助性T细胞17（Th17细胞）、杀伤性T细胞17（Tc17细胞）。这些差异性表达，在构建诊断模型中有着重大的诊断价值。

目前研究较多的生物标记物包括：转化生长因子β(TGF-β1)、单核细胞趋化蛋白-1(MCP-1)、基质细胞衍生factor-1α、细胞粘附分子(CAMs)、糖化血红蛋白、凝集素样氧化低密度脂蛋白受体1(LOX-1)、热休克蛋白、超敏CRP、胱抑素C等。其血清和/或血浆水平与冠心病的存在和严重程度相关[10-14]。

另外，我国心血管专家葛均波院士提出的神经酰胺这一新型生物标记物，在冠心病的诊断当中有着特殊的意义。外周血某些神经酰胺类物质可能与冠脉粥样硬化的斑块的不稳定性存在相关性，对冠心病的诊断模型构建，预后价值和治疗有指导意义。

冠心病的多种模式的成像数据、放射基因框架内的生化标记物相结合与传统的冠心病的风险评分相结合，最大程度对冠心病早期诊断，对高危的急性冠脉综合征患者识别有着临床意义。