自动化诊室血压测量

曾学寨 刘德平

100730北京医院心内科 国家老年医学中心

近年来，高血压领域循证研究的进展推动了各国高血压指南的更新，2017年由美国心脏病学会(American College of Cardiology，ACC)和美国心脏协会(American Heart Association，AHA)联合制定的高血压指南最具有颠覆性[1]，该指南提出了高血压新定义，下调了高血压诊断界值，诊断标准前移至130/80 mmHg；且强化了降压的目标值，高血压合并明确的心血管疾病或10年动脉粥样硬化性心血管疾病(atherosclerotic cardiovascular disease，ASCVD)风险≥10%的患者血压目标值低于130/80 mmHg。2018年欧洲高血压指南虽然保留了以前的高血压诊断标准，但是强化了血压的控制目标，指出如能耐受多数高血压患者应降至≤130/80 mmHg[2]。由此可见，高血压血压目标值在经过2014年美国成人高血压治疗指南(JNC8)为代表的宽松时代后又重新趋于强化。

强化血压目标管理是为了增加高血压患者的心血管获益，同时避免因血压降得过低导致缺血性事件增加，故2018年欧洲高血压指南也推荐收缩压不应降至<120 mmHg和舒张压不应降至<70 mmHg。因此，血压测量的准确性在高血压诊断与管理的过程中尤为重要。目前常用的血压测量方法有诊室血压、动态血压和家庭血压。诊室血压由医护人员在诊室使用经验证的水银血压计或上臂式电子血压计按照标准规范进行测量，目前仍是评估血压水平、临床诊疗及对高血压分级的常用的较为客观、传统的标准方法和主要依据。为了准确测量血压，欧洲、美国和我国都制定了血压测量指南以规范血压测量，保障准确诊断高血压和评估降压疗效。

但在临床实践中受到各种因素和条件的影响，血压测量规范并未得到完全的遵循。研究发现，临床实践中测量的血压值与试验研究测量的血压值(试验强调按血压测量规范进行血压测量)比较存在显著差异。一组来自4个国家7个研究(共8 558例受试者)的荟萃数据显示，常规临床实践中诊室血压平均值(153/90 mmHg)比试验研究中按照血压测量规范测量的血压值(143/83 mmHg)高10/7 mmHg，提示临床实践中的血压测量值显著高于试验研究中血压测量值。另一组研究显示，诊室血压值(156/90 mmHg)比日间动态血压平均值(139/82 mmHg)高17/8 mmHg，提示诊室血压显著高于日间动态血压平均值。

影响诊室血压测量准确性的因素有患者测压前休息时间不够、测量时与患者交谈、测量者误差如放气过快、尾数偏好等。一项纳入27 211例高血压患者的西班牙动态血压注册研究发现，使用电子血压计测量的诊室血压(160/89 mmHg)与日间动态血压平均值(139/82 mmHg)存在显著差异，提示即使使用电子血压计避免测量者误差，也受到白大衣效应的影响使诊室血压值升高。进一步研究发现，在诊室血压升高的人群中白大衣高血压最高可达30%～40%，在高龄老年人中更高(>50%)。因此，高血压指南支持使用诊室外血压测量(即动态血压、家庭血压)作为重复诊室血压测量的替代策略，以排除白大衣高血压，证实高血压的诊断[3]。但受经济条件制约，动态血压的广泛运用受到限制，诊室血压测量依然是临床实践最常用的血压测量手段；但因汞的环境污染问题，2013年联合国制定并发布的《国际防治汞污染公约》要求，2020年以前应逐步淘汰含水银血压计。因此，迫切需要一种新的诊室血压测量方法，而自动化诊室血压测量(automated office blood pressure，AOBP)符合要求。

AOBP是指患者在独立空间(没有医护人员在场)安静接受自动化电子血压测量仪自动测量3～5次血压(每次间隔30 s至1 min)，自动求取血压平均值。AOBP有4个要素，即无人值守和未受干扰的空间、自动化电子血压测量、多个读数、平均值。

2005年，Beckett等[4]在481例接受治疗的高血压患者中比较了传统诊室血压测量值与AOBP测量值，发现传统诊室血压(151/83 mmHg)显著高于AOBP测量值(140/80 mmHg)；而AOBP测量值与日间动态血压平均值(142/80 mmHg)非常相近。AOBP收缩压、舒张压与动态血压日间收缩压(r=0.57)、舒张压(r=0.61)的相关性也显著高于传统诊室血压与动态血压日间收缩压(r=0.14)、舒张压(r=0.32)的相关性。Armstrong等研究也显示了相似的结果，AOBP与日间动态血压平均值相似，显著低于传统诊室血压。研究显示诊室收缩压较AOBP收缩压高5～15 mmHg，诊室舒张压较AOBP舒张压高3～8 mmHg。荟萃分析发现，AOBP测量值与日间动态血压平均值显著一致，均为138/80 mmHg。越来越多的证据表明，AOBP有助于消除白大衣效应，故应用于常规临床实践有巨大优势。正因为AOBP的突出优势，著名的高血压循证研究ACCORD试验和SPRINT研究[5]均采用AOBP作为血压测量的方法。SPRINT研究在随访第27个月时对部分受试者进行动态血压监测，研究发现，强化降压组动态血压日间收缩压与AOBP收缩压分别为126.5 mmHg和119.6 mmHg；而在标准治疗组，动态血压日间收缩压与AOBP收缩压则分别为138.5 mmHg和135.5 mmHg，在SPRINT研究中AOBP测量值甚至较动态血压日间测量值更低。

AOBP不仅与日间动态血压平均值相关，且与动脉内膜-中层厚度显著相关，而诊室血压未显示与动脉内膜-中层厚度相关；此外，另一组研究显示，AOBP、日间动态血压平均值与左心室的质量指数显著相关。因此，AOBP与靶器官损害相关性较诊室血压更强。

加拿大心血管健康意识计划(cardiovascular health awareness program，CHAP)研究[6]将AOBP用于社区高血压筛查，对3 627例未治疗的高血压患者进行4.9年的随访显示，AOBP收缩压自110～119 mmHg、舒张压自60～69 mmHg起，致命性和非致命性心血管事件的风险随血压水平的升高而增加；当AOBP为135～144/80～89 mmHg时，心血管危险性显著增加。因此，2018年加拿大高血压防治与评估指南推荐AOBP诊断高血压的界值为135/85 mmHg[7]。

同时，CHAP研究对6 183例服用降压药物的高血压患者进行4.6年的随访，发现AOBP收缩压在110～119 mmHg范围内时心血管事件发生率最低。SPRINT研究纳入9 361例收缩压≥130 mmHg的心血管高危患者，随机进行强化降压(AOBP收缩压≤120 mmHg)或标准降压(AOBP收缩压≤140 mmHg)治疗。主要终点是心肌梗死、急性冠状动脉综合征、卒中、心力衰竭和心血管死亡。随访3.26年后，强化降压组和标准降压组的AOBP平均收缩压分别为121.5 mmHg和134.6 mmHg；与标准降压组相比，强化降压组主要复合终点事件显著降低25%，全因死亡率降低27%。因此，AOBP收缩压降至<120 mmHg与患者死亡率及心血管事件发生率较低有关。

基于SPRINT研究的巨大影响，2016年加拿大高血压防治与评估指南更新推荐，将AOBP收缩压≤120 mmHg作为部分高危患者(如存在临床型或亚临床型心血管疾病、慢性肾脏病、弗莱明翰评分10年ASCVD>15%、年龄≥75岁)的降压目标值。2017 AHA/ACC高血压指南，将高血压诊断标准下调为≥130/80 mmHg，亦强化了血压目标值。2018年新版美国高血压指南虽然没有用AOBP来定义高血压诊断标准、治疗目标值，但为了诊断与管理高血压，推荐在诊室中用更合适的方法来精准测量与记录血压，避免常见的错误，并强调越来越多的证据支持AOBP血压测量方法。2018年加拿大高血压防治与评估指南推荐诊室血压测量优先选择AOBP，高血压的诊断标准为AOBP收缩压≥135 mmHg 或舒张压≥85 mmHg[7]。2019年AHA血压测量声明指出，AOBP比听诊法能提供更精确的血压测量值，提倡诊室血压测量选择AOBP[8]。

AOBP虽然可显著消除或减少白大衣效应，但在临床诊疗环境中广泛设置独立的血压测量室不太现实，Armstrong等采用BpTRU电子血压计自动测量患者在候诊室安静休息时的血压，发现AOBP血压值与日间动态血压平均值相近，且均显著低于传统诊室血压值。SPRINT试验中虽采用AOBP血压测量方法，但实际上该试验的流程并未规定是否需要有人值守，而不同的血压测量站点采用的方式也不一样。2017 AHA年会上公布的SPRINT试验结果显示，无论患者测量血压时是否有人值守，强化降压均与心血管事件风险降低相关。研究显示，在可以安静休息的候诊室、社区药房、动态血压检查室AOBP均可行。

考虑到目前临床试验的证据主要来自传统的诊室血压测量，故多数高血压指南强调高血压诊断界值、降压治疗阈值和靶目标值均为传统诊室血压，但正如中国高血压防治指南(2018年修订版)中指出，AOBP可以减少白大衣效应，值得进一步研究推广[9]。

利益冲突：无