社区卫生服务中心小儿粪便异常的评估方法

吴凯 吴茹英(通讯作者)

（上海市奉贤区南桥镇西渡社区卫生服务中心 上海 201401）

小儿粪便异常是儿科常见病，有5%至30%的儿童患有便秘，超过三分之一的便秘患儿是慢性便秘，便秘也是社区医院转诊至二级医疗机构的常见原因[1]。便秘的确切原因并不完全明确，约95%的小儿便秘为“特发性”便秘。早期识别小儿便秘，及时予以相应治疗，能够避免发展成为小儿肛裂甚至肠梗阻，减轻小儿对于排便的恐惧感，培养小儿良好的排便习惯。小儿腹泻以感染性因素多见，是影响小儿营养吸收、生长发育的重要原因。社区卫生服务中心检验条件有限，对于粪便细菌、真菌、寄生虫及病毒的检验开展较少，对于大便性状的判断尤其重要。

布里斯托尔粪便形态量表（Bristol stool form scale，下文简称BSFS）于1997年在布里斯托尔皇家医学院发展为临床评估工具，被广泛应用于临床诊疗[2，3，4，5]。布里斯托尔粪便形态量表将粪便分为七种类型，分别为

第一型：一颗颗硬块，呈坚果样，与山羊粪便相似

第二型：香肠状，但表面凹凸

第三型：香肠状，但表面有裂痕

第四型：像香肠或蛇形，表面光滑

第五型：断边光滑的柔软块状

第六型：粗边蓬松块状，糊状大便

第七型：水状，无固体块（完全液体）

第一第二形提示存在便秘。若无明显黏液，第三第四型为理想大便性状，第五型倾向于腹泻，第六第七型则为腹泻粪便。

BSFS被广泛应用于临床及基础研究中的粪便评估，然而患儿及其家长在描述患儿粪便时，受限于其表达能力及文化水平，对于粪便的评估可能存在误差。在儿科门诊中BSFS同样是简单有效的诊断工具[6]。2011年，一项发表在“J Pediatr”上的研究[7]阐述了儿童使用BSFS是可靠和有效的，6岁为阅读描述符量表使用的下限，随着年龄的增长，应用BSFS评估的准确性也会相应增加。

在社区门诊的接诊中，患儿在家属陪同下就诊时往往并没有携带粪便标本给社区医生进行评估。然而患儿家长由于文化水平参差不齐，无法准确的对患儿的粪便进行描述。在BSFS指导下，患者或家长也可以根据表格内容对患儿粪便进行评估，同时也能能够帮助儿科临床经验不足的社区医生快速评估患儿粪便性状，从而给出相应治疗及是否转诊至上级医院。

大部分的小儿便秘为功能性便秘，功能性胃肠病的罗马标准一直是临床上广泛应用的诊断标准。2016年功能性胃肠病罗马委员会修订了最新的罗马IV型诊断标准[8]。在罗马IV型诊断标准中，与小儿粪便异常相关的内容主要有以下两个方面：

（1）小儿功能性腹泻

小儿功能性腹泻是指每日排便3次或以上不能行便、无痛性、持续4周或以上。期诊断必须满足以下所有条件：①每天无痛性排便4次或以上。②症状持续超过4周。③在6～60月龄出现症状。④如果热量摄入充足，不会出现生长迟缓。

（2）婴儿排便困难

排便困难的婴儿每次排便持续数分钟，伴尖叫、哭闹，因排便引起的面色发红或发青，这些症状通常持续10～20min，而每天可有数次排便。在大多婴儿症状在出生后1个月开始出现，3～4个月后自行缓解。年龄小于9个月的婴儿诊断需满足①在排出软便或未能成功排出大便前处于紧张和哭闹至少持续10min。②无其他健康问题。

（3）功能性便秘

功能性便秘常由于婴幼儿对于排便的恐惧，患儿反复克制、避免排便引起的粪便潴留，结肠吸收了过多的粪便水分引起粪便干结，从而造成的便秘。年龄＜4岁的儿童需符合以下条件中的2条，并持续时间超过1个月：①每周排便≤2次；②大量粪便潴留史；③有排便疼痛和排便费力；④排粗大粪便史；⑤直肠内存在大量粪便。对于未接受排便训练的儿童，以下条件可作为诊断标准：⑥能控制排便后每周至少出现1次大便失禁；⑦粗大粪便曾堵塞抽水马桶。

BSFS能够让社区医生快速便捷地评估小儿大便情况，医生在使用BSFS评估个体粪便类型时，BSFS具有很高的可靠性和一致性，但是在结合罗马Ⅲ型标准诊断小儿功能性肠病时可靠性会受到影响[9]。罗马Ⅲ型标准将粪便分类为具有临床意义的腹泻、正常和便秘， 2型与3型或5型与6型大便存在信任度降低。2型与3型正是区分腹泻与便秘的临界粪便类型。这样的差异可能在诊断腹泻与便秘时影响社区医生的判断，从而影响早期予以干预。在2006—2016年间，罗马Ⅲ诊断标准被广泛应用于临床实践及基础研究。2016年全新的罗马IV诊断标准问世，但是至今仍未有大规模临床试验证实以上误差在新的诊断标准中是否中得到修正。

社区卫生服务中心作为我国基层医疗的主力军，是临床医学实践的第一战线，对于常见病多发病的筛查与管理，社区的基层医院起到了关键的作用。现在越来越多的像布里斯托尔粪便评估量表和罗马IV诊断标准这样的指南、专家共识以及临床评分表格的推广，让没有儿科专科经验的社区医生也能够规范、准确地对小儿大便异常进行诊断以及早期干预，具有重要的临床实践价值。