腹腔镜辅助下扩大膀胱部分切除术治疗脐尿管癌的围手术期护理观察

黄慧兰，阚全玲，陈 路，张道秀，乔保平

(郑州大学第一附属医院泌尿外科，河南 郑州 450052)

脐尿管癌是罕见的起源于膀胱外且预后不良的恶性肿瘤，多见于男性，年龄多在50～70岁，发病部位多位于脐尿管中下部和膀胱顶部交界处[1-4]。该病罕见，而且发病部位隐匿，初次就诊误诊率较高，很多需要二次手术[5]。本研究回顾性分析2012年10月至2018年6月郑州大学第一附属医院泌尿外科就诊的12例脐尿管癌患者的临床资料，全部患者在腹腔镜辅助下行扩大膀胱部分切除术，并讨论其围手术期护理。

1 资料与方法

1.1 一般资料纳入2012年10月至2018年6月郑州大学第一附属医院收治的经病理学确诊的脐尿管癌患者12例，其中男8例，女4例；年龄40～65岁，平均年龄48.5岁；临床表现:发现下腹部肿块10例，尿频尿急尿痛8例，肉眼血尿6例；我院初诊的脐尿管癌9例；在外院经病理确诊为脐尿管癌后来我院继续治疗的3例。

1.2 诊断方法12例患者均行CT和MRI检查，可见膀胱顶壁广基底软组织密度肿物凸向膀胱，肿物强化不明显，向前浸润及盆腔周围组织至腹部皮下脂肪。MRI显示2例出现盆腔淋巴结转移。术后病理证实12例患者均为脐尿管癌。

1.3 治疗方法12例患者均在气管插管全麻下进行腹腔镜辅助下扩大膀胱部分切术，切除范围包括肿瘤、覆盖肿瘤的腹膜、脐、脐尿管及其周围组织、膀胱顶部、腹横筋膜，其中2例行双侧盆腔淋巴结清扫。术后10例患者接受化疗，化疗方案为氟尿嘧啶、顺铂、阿霉素，共化疗3～5周期。

1.4 术前护理1)术前评估了解患者病史，是否伴有高血压病、冠心病、糖尿病、下肢静脉曲张、传染病等。术前评估出现肺栓塞可能，评估术前心肺功能，了解血压控制情况，血糖控制效果，是否长期服用抗凝药物，二次手术者评估原伤口愈合情况，发现问题及时与医生沟通；2)术前准备：术前1 d对手术区域备皮和清洗、配血，抗生素皮试，术前禁食8 h，禁水4 h，术日晨清洁灌肠；3)心理护理：脐尿管癌患者的心理负担较重，容易产生绝望、抑郁心理，二次手术患者对初次手术的恐惧感和对恶性肿瘤的恐惧感是其具有较大心理负担的原因。护理人员应及时掌握患者的心理、精神、情感的发生规律，增加其自身心理承受能力，患者提出的问题也应给予详细耐心的解答，当患者出现不适，及时妥善处理，取得患者的信任，鼓励患者及家属积极面对困难，增加战胜疾病的信心。耐心向患者讲解腹腔镜的优势，同时也要讲明可能出现的并发症，让患者做好术前心理准备。舒适的环境可以缓解患者的焦虑情绪，责任护士应注意室内通风，保持床单位的整洁干净整洁，保证患者的休息与睡眠，为患者赢得轻松、舒适的氛围，指导患者学会自我放松及翻身或咳嗽时减轻病痛的方法，减少术后的不适症状，增加患者的舒适感受，满足爱与归属的需求。

1.5 术后护理1)常规护理：严密监测患者生命体征，给予吸氧和心电监测。嘱患者平卧，恶心呕吐时，头偏向一侧，预防全麻后呕吐导致误吸，保持呼吸道通畅，持续低流量氧气吸入。嘱患者禁食禁水，待肛门排气后逐渐开始进食。观察引流管通畅情况和放置高度，观察尿管是否通畅。可行双下肢血管彩超，排除静脉血栓可能，适量活动双下肢，可使用双下肢气压治疗，预防下肢血栓形成；2)脐部伤口护理：腹腔镜下手术的伤口小，愈合快，但也可能出现伤口不愈现象，护理人员应注意观察切口处敷料是否干燥、在位，切口有无红肿，是否裂开，若发现伤口周围出现渗液、渗血，应及时告知医生，给予更换，同时注意监测患者的体温，及时发现患者有无伤口感染的症状，采取积极抗感染处理；3)尿管护理：术后留置尿管2～4 d，观察尿液颜色、尿量，保持引流管通常。尿道口每天消毒，保持会阴部清洁、干燥；4)引流管的护理：妥善固定引流管，防止导管脱落、打折。宣教患者将引流袋固定于切口水平以下，防止引流液倒流引起逆行性感染，定时挤压引流管，准确记录引流液颜色、性质和计量。保持引流管伤口清洁干燥，发现红肿或者伴有分泌物后，及时消毒和更换敷料；5)并发症的观察和处理：术后出血：患者腹胀伴腹痛，突发心率加快，呼吸急促、血压不稳、脸色苍白等急性休克症状，立即观察腹部引流管情况，是否有大量血性液体流出，积极协助医生，检测血常规和腹部CT，了解术后是否出血；术后感染：监测患者精神状态，体温和腹部引流管引流量和液体颜色。检测血常规和C-反应蛋白；肺栓塞：该疾病以预防为主，一旦发生死亡率极高。对于老年患者、长期卧床、静脉曲张、房颤、进食不足伴输入液体量不足的患者要高度重视，常规检测双下肢彩超排除血栓形成，鼓励早起下床。一旦发现双下肢肿胀，立即再次复查血管彩超，并通知医生。发现突发呼吸困难、呼吸急促、胸痛、胸闷患者立即通知医生，并协助医生组织多学科会诊，随时准备抢救；6)饮食指导：恶性肿瘤患者消耗较大，指导患者术后肛门排气后应进食高蛋白、高维生素、适当热量、低脂肪易消化的少渣食物，避免辛辣、刺激、生冷的食物，应少食多餐，每餐不可过饱，以免引起腹胀不适，同时保证每日的饮水量大于2 000 mL，多食水果、蔬菜等高纤维食物，保持大便通畅。

1.6 出院指导术后叮嘱患者1周后开始化疗，告知后续治疗的重要性，强调定期复查，尽早发现局部复发和远处转移。

2 讨论

脐尿管癌是一种罕见的泌尿系统恶性肿瘤，误诊率高，治疗方式以手术为主，通常辅助化疗[6-7]。随着腹腔镜在泌尿外科的普及，腹腔镜辅助下扩大膀胱部分切除术治疗脐尿管癌的临床效果得以肯定,腹腔镜创伤轻、并发症少，术后复发率并不高于开放式手术。另外，机器人辅助下的腹腔镜手术已经应用于临床，但普及还需要时间[8]。由于脐尿管癌罕见，且预后差，对其围手术期护理报道也比较少，虽然其护理与其他泌尿系统肿瘤的护理大多相同，但有其一定的独特性，这在多个文献[9-10]中有报道。总之，做好患者的心理护理工作，围手术期注意观察患者生命体征是否平稳，及时有效预防和治疗并发症，做好围手术期护理，对提高脐尿管癌的治疗效果和改善其预后有很大帮助。