刍议《伤寒论》“角药”在银屑病中的临床应用

罗美俊子，杨志波，王畅

（湖南中医药大学第二附属医院，湖南长沙410005）

银屑病是一种常见且病因尚未完全明确的慢性炎症性皮肤病。其治疗方式多样，但目前尚无特效药物，多以缓解临床症状为主，停药后易复发，中医在治疗本病上积累丰富经验。

中医认为银屑病由于风、湿、热、火毒之邪侵袭肌肤，至营卫不和，气血失和，郁结于肌肤而发病；或是情志不调，气机壅滞，郁久化火，火毒蕴伏于营血，外溢于肌肤所致；或是饮食不节，脾胃失和，酿生湿热，内外合邪，湿毒蕴结肌肤所致；或是正气虚衰或是病久气血运行不畅，化燥生风或是气滞成瘀而发。本病总由于外邪内侵，内外合邪而致病。

“角药”始见于《伤寒论》，是以中医基础理论为根基，以辨证论治为先前条件，以中药气味、性能、七情为配伍原则，其介于中药和方剂之间，有“三足鼎立、互成犄角”之势[1-2]，通过相互辅助、相互制约达到减毒增效之功。角药不是随意中药拼凑，也与“对药”性质不同，而是针对一定的病因病机，达到提高临床疗效的目的[5]。《伤寒论》记载了397法，113方，同时提出了完整的组方原则，其中仲景经方中有60余首独立成方的角药，为中医辨证治疗现代银屑病奠定了坚实理论基础，现阐述如下。

1 生地、赤芍、丹皮

本“角药”是著名中医皮肤病专家朱仁康教授根据古人经验所创。此三味药目前常被后世运用在治疗皮肤病中，特别在治疗血热证型银屑病，临床证见皮损多以点滴状为主，伴有咽喉部不适，颜色鲜红，同时红斑上覆有银白色鳞屑，顿刮试验（+），舌质红，苔黄，脉滑。方选犀角地黄汤。此方中就可见此“角药”，有清热解毒、凉血开窍的功效。方中苦咸寒之犀角（水牛角代替），清热解毒凉血，为君药。生地黄性甘、苦、寒，有清热凉血、养阴生津，可助犀角（水牛角代替）清热凉血止血，同时可恢复已失之阴血。赤芍、牡丹皮有清热凉血、活血化瘀之功，所以为佐药。清热凉血与活血化瘀并用，热清血宁而无耗血动血，凉血止血而不留瘀。此“角药”目前现代研究有抗抑郁、抗炎等作用[4-8]。

案例1 患者男，24岁，全身起疹伴瘙痒3个月余。既往体健，在3个月间辗转全省多家医院治疗，予以“阿维A胶囊”口服，外用糖皮质激素治疗，经治疗，病情可缓解，但患者诉期间反复发作，瘙痒加剧，皮肤干燥。舌红，苔黄，脉弦滑。无家族病史。专科检查：躯干、四肢可见片状红斑，色鲜红，上覆有云雾状银白色鳞屑，顿刮实验（+）。辨证分型：血热证型白疕，治以：清热解毒，凉血活血。方选：犀角地黄汤加减。水牛角30 g、土茯苓30 g、生地15 g、牡丹皮 10 g、赤芍 10 g、鸡冠花 6 g、蒺藜子 15 g、薏苡仁30 g、甘草6 g。经治7 d后，红斑色减淡，瘙痒减轻，但伴有大便干结。故继服7 d，原方加生大黄10 g，患者皮疹消退，无明显瘙痒，二便可，夜寐安出院。

2 柴胡、黄芩、半夏

本“角药”出自于《伤寒论·辨太阳病脉证治》中，曰：“伤寒五六日，中风，往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦，喜呕，或胸中烦而不呕，或渴，或胁下痞硬，或心下悸、小便不利，或不渴、身有微热，或咳者，小柴胡汤主之”。其为小柴胡汤主药，临床上邪入少阳，枢机不利，郁而化热，邪在半表半里，往来寒热或是少阳病邪迫阳明，有化热成实的热结之象，当以和解少阳，通下泄热，代表方为大柴胡汤等，以及后世的柴胡陷胸汤、柴胡枳橘汤等，皆由此三味为主药[3]。

而在治疗皮肤病中也不例外，特别在兼有少阳病症的银屑病的治疗中，邪不在表，也不在里，汗、吐、下三法均不恰当，唯独采取和解法。小柴胡汤方中柴胡有透解邪热，疏达气机之功；黄芩有清泄邪热之功；配合半夏和胃降逆、人参、炙甘草扶正祛邪；生姜、大枣和胃气、生津。使用小柴胡汤后，可使邪气解、少阳和，上焦通、津液下，胃气和、汗出热解之功效。同时现代研究三味角药有抗炎、调节免疫等功效[8]。

案例2 患者女，39岁。躯干起疹伴瘙痒6年余，既往自诉体健。自诉6年前由于感情问题后，躯干起红斑、丘疹，整日叹气，夜卧多梦，胸腹不畅，多怒心烦，时有口干口苦，月经周期不定，量少，色泽紫黑。舌红，苔黄，脉象沉弦有力。专科检查：躯干可见片状暗红斑，上覆有银白色鳞屑，顿刮试验（+）。诊断为银屑病。治以疏肝镇逆之法，以达枢机之用。方用小柴胡汤加金银花15 g、野菊花12 g、淡竹叶10 g。药用：柴胡 12 g、黄芩 10 g、半夏 10 g、生龙骨15 g、生地黄 30 g、合欢皮 15 g。水煎服。7 d 后，患者诉夜寐安，皮疹色减退，鳞屑减少。继服原方加减2个月左右皮疹消退，随访1年未复发。

3 附子、干姜、炙甘草

本“角药”首见于《伤寒论》之四逆汤，本方原治由心肾阳衰，阴寒内盛，治以回阳救逆为主。阳气不能温周身四末，故见四肢寒冷，恶寒蜷卧，不能推动血行，从而见脉微细。《素问·生气通天论》：”阳气者，精则养神，柔则养筋。”方中生附子大辛大热，温壮元阳，破散阴寒，回阳救逆，为君药。干姜，温中散寒，助阳通脉，为臣药。炙甘草之用有三：益气补中，以治虚寒之本；缓和干姜、附子峻烈之性；调和药性，使药力持久。故甘草为佐使药。而治疗皮肤病中银屑病，多用于关节型银屑病的治疗，四肢肤冷，关节疼痛者。现代研究本角药有提高免疫力等功效[9]。

案例3 患者女，32岁。四肢关节疼痛1个月余。伴见有纳呆，四肢寒冷等症。患者既往有寻常型银屑病病史。风湿检查、免疫检查未见明显异常，关节X线示未见明显异常。辨证分型：寒湿闭阻证。治以温中散寒，宣痹止痛。方选四逆汤合蠲痹汤加减。附子 30 g、干姜 10 g、炙甘草 6 g、羌活 10 g、独活10 g、秦艽 10 g、桑枝 10 g、当归 15 g、川芎 12 g、薏苡仁30 g、山药15 g。水煎服。7 d后，患者诉双手指小关节疼痛减轻，活动度可。继服原方加减3个月后，疼痛明显减轻，纳食可，二便调，夜寐安，四肢发冷感减轻。

角药是临床组方用药的特殊配伍形式，根据中医基础理论及中药性味等原则进行恰当的选择及角药配伍，可使药物相互辅佐或相互制约，能够提高组方的准确性、科学性、合理性，进而提高临床疗效[10-12]。因银屑病临床病因病机复杂，仲景之角药组方其配伍巧妙，用药精湛，但若用于银屑病的治疗未免概括不全面，所以为了迎合复杂的疾病病机，需要后世医家针对当前患者具体的病症，辨证施药，以某一角药为基础，加以充实组成相应的新方剂，方可取得更好的临床疗效。故我科在治疗银屑病上结合角药加减化裁多首有清热解毒凉血、疏肝镇逆、温中散寒、宣痹止痛之方药，在临床上取得了很好疗效，但仲景角药经方之论博大精深，故本次只对其中三首作以论述，但后续笔者将进一步深入探讨角药在方中的配伍及临床应用规律，可为目前银屑病的防治甚至现代其他皮肤疾病的防治提供更多的思路和方法，有重要的临床价值。