甲磺酸伊马替尼致扁平苔癣样药疹1例并文献复习

陈晓颖，陈力，姚星宇

（1.南京中医药大学附属医院，江苏南京210029；2.江苏省中医院，江苏南京210029；3.南京中医药大学第三附属医院，江苏南京210029）

1临床资料

患者女，56岁。因面部、前胸及双前臂暗紫色斑块反复发作18个月余，于2018年6月来我科就诊。患者于2016年11月拟诊“卵巢恶性肿瘤？”至南京市妇幼保健院就诊，入院后在全麻下行剖腹探查术，术中见小肠中下段约15 cm大小肿块，术后病理结果提示：“小肠”胃肠道间质瘤（GIST，中度危险性），肿瘤侵犯肠管全层，未达浆膜外，上下切缘未见肿瘤累及；术后免疫组化结果提示：CD117（+），CD34（-），Ki67（60%+），SMA（-），S100（-），Desmin（-）。患者于2016年12月开始口服甲磺酸伊马替尼片，剂量为400 mg/d，服药约2周后逐渐出现全身瘙痒症状，并于胸前，面部及双前臂伸侧见少量红斑丘疹，于外院用药后略有改善。后皮疹较前增多，以面部、前胸、双前臂伸侧为主，部分融合成暗紫色斑片，瘙痒明显，夜间难忍，对症处理后症状有所缓解，未继续就诊治疗。近1个月来，患者面颈部及前胸皮疹有明显加重，瘙痒时作，故来我科寻求专科治疗。既往否认“高血压、糖尿病、冠心病”等基础疾病史，否认其他药物过敏史，患者发疹前未服用其他特殊药物。

系统及专科检查：患者一般情况良好，形体偏瘦，心肺部查体未见明显异常。下腹部可见一长约10 cm的纵行手术切口，局部未见红肿渗出等，余系统检查未见明显异常。皮肤科检查：患者面颈部可见对称分布的暗红色斑块，成片分布，覆有少量鳞屑，见图1；胸前可见大片暗紫色斑块，呈苔癣样改变，皮肤干燥伴少量鳞屑，见图2；患者双前臂伸侧见少量暗红色丘疹，局部有抓痕。无黏膜受累及。

图1 面颈部可见对称分布的暗红色斑块，成片分布，覆有少量鳞屑。

图2 胸前可见大片暗紫色斑块，呈苔癣样改变，皮肤干燥伴少量鳞屑。

辅助检查为血常规：嗜酸性粒细胞计数0.83×109/L，嗜酸性粒细胞百分比15.4%；生化：乳酸脱氢酶310 U/L，清蛋白37.9 g/L，尿素氮2.83 mmol/L。

治疗：结合患者的病史、临床表现及相关辅助检查，扁平苔癣样药疹诊断明确。考虑到患者原发病需要，结合其主诊医师的建议，甲磺酸伊马替尼片继续按原剂量口服。患者以面颈部及胸前皮肤苔癣样改变为主，瘙痒明显，治疗上予盐酸左西替利嗪片（规格：5 mg）口服，每晚1片，并配合中药煎剂口服清心泻火，润肤止痒，外用医用保湿剂玉泽润肤乳，2次/d外用。1个月后患者来院复诊，皮疹颜色明显减淡，瘙痒改善，目前甲磺酸伊马替尼片继续400 mg/d口服。后复查腹部CT及肿瘤指标未见明显异常。

2 讨论

近年来，分子靶向药物在治疗晚期实体瘤和血液系统的恶性肿瘤方面备受青睐，但同时也因此类药物易引起皮肤不良反应而逐渐受到皮肤科医生的关注和警惕。甲磺酸伊马替尼片（格列卫），属小分子多靶点的络氨酸激酶抑制剂，被美国FDA批准用于治疗慢性粒细胞白血病（CML）和手术无法切除的胃肠道间质瘤等[1]，该药的问世，大大提高了这些疾病的治疗效果。

甲磺酸伊马替尼片作为新一代的抗肿瘤药物，对于抑制肿瘤的生长和增殖有一定的作用，但不良反应较多[2-3]，主要有白细胞、血红蛋白、血小板等减少，以及恶心呕吐、腹泻、肌肉痉挛、水钠潴留等反应。除此以外，约有40%的患者因口服甲磺酸伊马替尼片引起不同程度的皮肤反应[4]，且临床表现各异，一般认为有剂量依赖性。国外文献报道，甲磺酸伊马替尼片引起的常见皮肤不良反应有斑丘疹、红斑样皮疹、眶周水肿、皮肤瘙痒等，但上述症状一般较轻，经对症治疗后容易改善，故常被忽视[5]。苔癣样反应，玫瑰糠疹，银屑病，Sweet综合征等较为罕见，但近年来文献报道较多。

笔者查阅了5年来国内文献对甲磺酸伊马替尼药疹的报道共14例，患病人群以中老年为主，年龄44～78岁，平均60.6岁。发生皮肤反应的潜伏期一般在2～3个月左右，最短的病人在服药1周后即出现皮肤瘙痒感。皮疹类型以扁平苔癣样多见，共7例，其次是剥脱性皮炎样，共4例，有1例银屑病患者在服药之后，原有的皮疹有明显加重，另有多形红斑型、红皮病型各1例，仅有1例患者出现黏膜部位受累。皮疹主要分布于暴露部位，以面颈部、胸背部、四肢多见。不同程度的瘙痒症状是甲磺酸伊马替尼药疹最常见的临床表现，有2例患者出现轻微的肌肉酸痛和眶周水肿症状。在治疗上，轻症一般以口服抗组药物，甘草酸苷制剂，或配合外用糖皮质激素治疗为主，预后较好。对于较严重的病例需考虑系统口服糖皮质激素治疗。因原发病的治疗需要，一般不建议停用甲磺酸伊马替尼片，除非药物引起的皮肤反应使患者无法耐受或威胁生命安全。笔者查阅的14例报道中，有4例患者被迫停服甲磺酸伊马替尼片，皮肤科情况好转后继续口服。有1例患者皮疹反应较严重，合并重症肺炎而死亡。

笔者报道的这1例患者为中老年女性，发疹前有明确的用药史，用药2周后出现瘙痒症状，皮疹主要分布在面颈部和胸前，以苔癣样改变为主，与文献报道的特点相似，故甲磺酸伊马替尼致扁平苔癣样药疹诊断明确。该例患者主要以自觉瘙痒症状为主，皮疹局限，故治疗上较温和，以抗组胺药配合中药煎剂口服为主，治疗效果满意。甲磺酸伊马替尼药疹患者的皮疹大多分布在暴露部位，皮疹界限清楚，考虑本病的发生与光敏反应密切相关[6-7]，因此对于正在服用甲磺酸伊马替尼或者已经发疹的患者，告知其严格防晒，降低本病的发生率。