复方甘草酸苷联合雷公藤多苷治疗坏疽性脓皮病合并寻常型银屑病1例及文献复习

张俊 ，张理涛 ，于继鹏 ，单士军

（1.天津市中医药研究院附属医院，天津300120；2.天津中医药大学，天津301617；3.天津医科大学总医院，天津300052）

1 临床资料

患者男，52岁，以左小腿伸侧鳞屑性斑块、丘疹、脓疱、破溃，脓性渗出伴疼痛1个月余来诊。患者1个月前左小腿伸侧无明显诱因出现数个淡紫红色炎性丘疹，无明显不适。此后丘疹渐增大，中央破溃伴脓性渗出。部分皮损融合，形成大小不等溃疡面，溃疡边缘处又有脓性渗出。于溃疡周围可见散在未破溃的紫红色丘疹，伴剧烈疼痛。发疹以来曾自行口服“止痛药”（药物名称不详），因皮损无好转来我院就诊。患者既往无高血压、糖尿病、冠心病、消化道疾病等内科系统疾病史。否认手术、外伤、输血史。否认肝炎、结核等传染病病史。否认冶游史。寻常型银屑病病史6年，曾长期口服药物（具体不详）及外用皮质类固醇药物治疗，病情反复迁延未愈。近半年病情稳定，故未继续治疗。

体格检查：一般情况好。生命体征平稳，心、肺、腹检查未见明显异常。皮肤科检查：躯干、四肢散在大小不等鳞屑性红斑、斑块，有薄膜现象及点状出血。左小腿胫前限局性片状鳞屑性红斑基础上，数个大小不等溃疡（最大约2 cm×2 cm，最小约0.5 cm×0.5 cm）。溃疡面湿润，基底可见坏死肉芽组织。溃疡边缘皮肤呈水肿性紫红色，潜行性外延，可见少量血痂。轻按破溃边缘有脓性分泌物渗出。溃疡周围散在紫色丘疹、脓疱，部分脓疱中央破溃，见图1。

实验室检查为血常规：白细胞数目10.2×109/L。尿常规、便常规、肝功能、肾功能及血糖检查均无异常。自身抗体检查：抗核抗体，抗可溶性核抗原抗体，抗中性粒细胞胞浆抗体，抗心磷脂抗体均为阴性。取溃疡处深部脓性分泌物培养结果阴性。组织病理学检查提示：表皮溃破缺失，真皮全层弥漫性中性粒细胞浸润。

诊断：坏疽性脓皮病合并寻常型银屑病。

治疗：克拉霉素口服5 d预防继发感染，同时给予复方甘草酸苷片（商品名：美能）3片/次，3次/d口服，局部氦氖激光照射15 min/次，1次/d。1周后皮损红肿及渗出明显减少，部分溃疡愈合，疼痛减轻。治疗2周后皮损无明显红肿及渗出，但愈合速度减慢。故加用雷公藤多苷20 mg/次，3次/d口服。治疗至第4周时皮损近愈，留有萎缩性瘢痕。用药期间银屑病皮损消退，未发新疹，见图2。

图1 治疗前，胫前红斑基础上的丘疹、脓疱、数个大小不等溃疡，溃疡面可见坏死组织及肉芽组织，溃疡边缘皮肤呈紫红色，有潜行性，可见少量血痂，轻按破溃边缘有脓性分泌物渗出。

图2 治疗后胫前皮损愈合，留有萎缩性瘢痕。

2 讨论

坏疽性脓皮病（Pyoderma gangrenosum，PG）是一种以复发性疼痛性溃疡为典型表现的少见皮肤病，病因和发病机制尚未完全明确。有学者认为本病发生与细胞免疫缺失，中性粒细胞趋化缺陷或高反应性，单核细胞吞噬功能异常，细胞因子如白细胞介素（IL）-8，肿瘤坏死因子（TNF）-α的过量表达等相关[1]。也有报道发现本病患者体液免疫异常，产生针对皮肤及肠组织的自身抗体。约50%患者合并有系统性疾病，如炎性肠病、关节炎、血液病、糖尿病、慢性肝炎等，其中大多为自身免疫性疾病。坏疽性脓皮病与银屑病并发者，国内外文献报道较少。

本例患者根据发病部位、炎性丘疹、脓疱、潜行性溃疡、剧烈疼痛等典型临床表现，结合实验室检查及组织病理学检查，PG诊断成立。此外，患者银屑病病史6年，胫前仍可见典型皮损，故寻常型银屑病诊断成立。查阅国内外文献，报道PG与银屑病并发的病例很少，结合该患者情况，考虑可能仅是两种疾病偶然并发。但也有学者认为PG并发银屑病可能是有相同的组织相容性抗原，有一定相关性的疾病组[2]。此外，银屑病发病机制中免疫因素的参与也被众多学者认可，如有研究认为TNF-α可能在银屑病发生发展过程中起重要作用[3]。因此，两病并发机制尚有待进一步研究。

尽管目前治疗PG方法很多，如系统应用糖皮质激素、免疫抑制剂、生物制剂，积极治疗潜在疾病，局部治疗，外科皮肤移植或自体角质形成细胞移植等，但并非适用于所有病例。国外有研究提示糖皮质激素和环孢素应被作为一线用药治疗各型PG[4]。国内也认为糖皮质激素是治疗PG最有效的药物，推荐剂量泼尼松1 mg/（kg·d），当皮损的活动性被控制后缓慢减量[5]。但合并寻常型银屑病的患者系统使用糖皮质激素仍需考虑到其反跳现象。Yurci等[6]认为TNF-α单抗是PG合并银屑病良好的治疗药物，因其对两种疾病均有疗效。Baglieri等[7]报道了1例常规治疗无效而对英夫利西单抗反应良好的PG合并溃疡性结肠炎和银屑病的病例。Tan等[7]也曾报道3例应用TNF-α单抗治疗炎性肠病合并PG及银屑病的病例。尽管TNF-α单抗在PG及银屑病治疗中均有肯定疗效，但价格昂贵限制了其在皮肤科应用。此外Kreuter等[8]曾报道了1例HIV阳性的PG合并银屑病的病例，分别用自体角质形成细胞移植治疗PG，系统应用抗生素及局部外用药物治疗银屑病，两病均在5周后近愈。然而角质形成细胞自体移植技术仍然存在不少亟待解决的问题，国内尚处于基础研究阶段。

本例患者经口服复方甘草酸苷结合局部治疗，PG皮损即有显著好转。2周后加用雷公藤多苷，皮损在1个月余痊愈。随访至今皮损未有复发。复方甘草酸苷是以甘草中的活性物质甘草酸苷为主要成分，其具有糖皮质激素样作用，免疫调节作用，抗溃疡、抗炎、抗变态反应等作用，通过双重调节细胞免疫及体液免疫起到治疗效果[9-10]。目前已被广泛用于银屑病、湿疹、白癜风、特应性皮炎等许多皮肤科疾病的治疗。本例PG合并寻常型银屑病患者对复方甘草酸苷治疗反应良好，且治疗过程中寻常型银屑病也明显好转，其作用机制可能与调节血浆中TNF-α等的细胞因子含量有关。其后通过复方甘草酸苷与雷公藤多苷联合治疗，患者皮损痊愈，留有轻微的萎缩性瘢痕。这为笔者临床治疗PG合并银屑病提供了一个新思路。